冠状动脉搭桥术后非计划性血管造影：现状与未来展望

Unplanned Postoperative Angiography After Isolated Coronary Artery Bypass Grafting: State of the Art and Future Perspective

孤立冠状动脉搭桥术（CABG）后的非计划性冠状动脉造影（uCAG）是一项重要的临床挑战，反映了术后心肌缺血（PMI）的发生情况，并对患者的预后产生显著影响。uCAG的发生率在0.39%至5.3%之间波动，这取决于机构的诊断标准和操作规范。升高的心脏生物标志物（高敏肌钙蛋白和CK-MB）、心电图变化以及血流动力学不稳定是引导uCAG的关键指标。尽管与短期死亡率和发病率增加相关，但及时通过uCAG识别和处理移植物相关并发症可以改善中期生存率。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）通常比再次CABG更受青睐。未来的努力应集中在完善风险分层模型、扩展无创成像技术的作用，并通过前瞻性研究验证早期干预策略。建立标准化的PMI诊断和管理标准对于提高疗效和医疗效率至关重要。

冠状动脉搭桥术是全球最常见的手术之一。尽管在发达国家其数量略有下降，但CABG手术量已趋于稳定。CABG仍然是严重冠状动脉疾病的核心治疗方法。尽管外科技术和围手术期护理取得了进展，仍有一小部分患者在术后出现心肌梗死（PMI）。根据2018年第四版心肌梗死通用定义，如果术后48小时内心脏肌钙蛋白值升高超过第99百分位参考上限的10倍，并伴有新的病理性Q波或左束支传导阻滞、新移植物或原生冠状动脉闭塞的血管造影记录或新的存活心肌丧失或局部室壁运动异常的影像学证据，则可诊断为PMI。临床上，PMI可能最终削弱手术结果并限制早晚期生存率。孤立CABG后PMI的发生率在0.3%到9.8%之间，而合并瓣膜手术后则在0.7%到11.8%之间。因此，死亡率增加了5.1%到24%。在Biancari等人的荟萃分析中，PMI后的死亡率为8.9%，远高于未发生PMI患者的1.8%。许多术中因素可能导致PMI。目前尚未有标准化的方法来减轻持续性缺血的症状。其中，非计划性冠状动脉造影（uCAG）提供了识别PMI原因并指导适当治疗的可能性。本综述全面概述了当前关于PMI后uCAG的知识，重点介绍了指征、诊断价值、治疗影响和结果，并探讨了未来改善患者护理和临床决策的方向。

我们进行了一项叙述性文献综述，以确定与冠状动脉搭桥术后非计划性冠状动脉造影相关的研究。我们在PubMed、Scopus、ScienceDirect和Google Scholar上搜索了2000年1月至2025年1月间发表的文章。检索词包括“冠状动脉搭桥术”、“非计划性冠状动脉造影”、“再血管造影”、“紧急冠状动脉造影”、“围手术期心肌梗死”和“术后心肌缺血”。纳入标准包括英文原创文章、综述、荟萃分析和临床指南，报告了CABG后uCAG的发生率、诊断、管理和结果。经过筛选，选择了十几篇专门针对CABG后uCAG的文章，最终综述包括27篇与主题相关的文章。

非计划性冠状动脉造影（uCAG）是一种侵入性诊断程序，用于评估冠状动脉搭桥术后的心肌缺血。该程序涉及将对比剂注入冠状动脉以可视化血流并检测任何可能导致缺血的阻塞或异常。与选择性或计划性血管造影不同，uCAG因提示心肌缺血症状的突然发作或加重而在紧急情况下进行。非计划性冠状动脉造影不同于作为混合再血管化策略一部分的计划性血管造影。非计划性冠状动脉造影明确响应于CABG后出现的意外缺血事件，需要立即评估。

非计划性冠状动脉造影的主要原因是疑似术后心肌梗死（PMI）。这种情况指的是在CABG期间或不久之后发生的心肌损伤，通常是由于移植物失败、不完全再血管化或其他技术问题引起的。如果因临床表现、心电图改变或升高的心脏生物标志物怀疑PMI，必须进行冠状动脉造影以查明根本原因并指导适当的管理方法。

据报道，孤立冠状动脉搭桥术后非计划性冠状动脉造影（uCAG）的发生率在不同医疗机构之间显著变化，范围从0.39%到5.3%不等。这种差异可能反映了患者群体、手术技术、诊断标准和机构实践的差异。Heuts等人的一项研究表明，接受孤立非急诊CABG的患者中有4.1%在术后30天内需要进行冠状动脉造影，排除了计划中的混合再血管化程序。相比之下，Norman等人发现了一个显著较低的发生率，仅为0.39%，这些患者接受了孤立CABG并需要非计划性心脏导管检查。这种差异可能是由于研究人群、时间段和定义uCAG的具体标准不同造成的，注意到大多数导管插入术发生在术后第一周内。Davierwala等人报告了5.3%的较高uCAG发生率，表明其具有显著的临床意义。Preußer等人报告了4.2%的发生率，进一步凸显了报告数据的差异性和严格诊断标准的重要性。此外，Biancari等人进行的一项荟萃分析涵盖了多项研究和多样化的人群，发现总的发生率约为4.4%，反映了不同临床环境和方法学中的差异。表1总结了最近研究中关于uCAG发生率的关键已发表数据。

表1. 选定研究中冠状动脉搭桥术后非计划性冠状动脉造影的发生率。

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