经导管三尖瓣置换术（TTVR）复杂电生理问题引发关注

TTVR Field Grapples With the Electrophysiology Elephant in the Room

纽约市——在经导管三尖瓣置换术（TTVR）领域，复杂的电生理学问题引起了广泛关注。早期研究表明，这些挑战仍需进一步解决。

一个关键问题是如何处理来自起搏器或其他心脏植入式电子设备（CIED）的现有导线，这些导线可能会妨碍手术过程。在由心血管研究基金会（Cardiovascular Research Foundation）主办的纽约瓣膜会议（New York Valves meeting）上，专家小组讨论了两种选择：经静脉导线提取或通过TTVR装置“禁锢”（jailing）导线。

北岸大学医院-诺斯威尔健康中心（North Shore University Hospital-Northwell Health, Manhasset, New York）的Laurence Epstein博士指出：“导线本身可能会失效。如果因为‘禁锢’它们而形成了一个焦点，并且一旦失效，导线将被困在支架内，无法取出……我认为我们需要了解长期禁锢这些导线的影响。”

此外，专家小组还提到，穿过三尖瓣的CIED导线可能是导致三尖瓣反流（TR）的原因，而TTVR正是针对这一病症进行治疗。“有一定比例的患者在移除导线后，其TR状况改善到无需TTVR的程度。”Epstein表示，“根据我们的经验，去年有22例患者因TR问题专门接受了导线移除，其中5例明显好转，甚至不再需要手术。”

另一个亟待解决的问题是TTVR术后传导异常的管理，这与装置径向扩张和房室结受压有关。一些发言者在专题讨论中强调了TTVR术后亚临床迟发传导异常的潜在风险。

导线就位下的TTVR

一项研究显示，根据注册数据，先前存在CIED导线并被TTVR装置禁锢至三尖瓣环的患者往往会有更差的瓣膜结局。

在接受正位TTVR治疗严重TR后，住院期间超声心动图检查表明，无论是否存在先前导线，轻度/更低程度TR和低平均梯度的改善情况相似。然而，6个月后，部分事件率开始偏向于没有导线的患者：

• 死亡率：17.6% vs 20.8%（P值不显著）
• 心力衰竭住院率：16.5% vs 24.8%（P=0.07）
• 残留重度或更严重的TR：3.76% vs 9.3%（P=0.036）
• 三尖瓣再干预：1.8% vs 5.9%（P=0.034）

随访期间，确认导线失效的发生率为5.9%，另有6.9%的患者植入了新的永久性起搏器。多伦多圣迈克尔医院（St. Michael's Hospital）的Bryan Traynor博士报告称，导线失效通常发生在TTVR术后4个月至4年之间，这是基于他们对TRIPLACE注册数据的分析得出的结果。

Traynor指出，TTVR术后右心室导线阈值显著升高，因此建议术后定期检查设备，提前规划替代起搏策略，并在特定情况下考虑术前导线提取，尤其是当TR可能改善或使患者更适合接受TTVR时。

尽管如此，他仍认为即使存在CIED导线，TTVR总体上是安全有效的。但他警告说，导线移除本身也存在并发症，对患者而言“并非良性”操作。

“在我看来，仅6个月就有6%的导线失效率，这将进一步推动人们采取更加积极的移除措施。”Epstein补充道。

该研究纳入了379名接受TTVR的患者（平均年龄77.8岁，女性占65.7%），其中超过四分之一的患者事先已存在CIED导线。研究涵盖了九种不同的TTVR平台。

目前尚无关于是否有患者接受导线提取的信息。

TTVR术后传导障碍的无导线起搏解决方案

一种替代传统起搏器的方法是为TTVR受体提供无导线起搏治疗高级房室传导阻滞（HAVB）。然而，由于解剖结构变形和假体干扰，这种植入技术复杂。

宾夕法尼亚州UPMC哈里斯堡医院（UPMC Harrisburg）的Ahmed Ghoneem博士介绍了一项单中心回顾性病例系列研究，结果显示，使用Micra无导线起搏器的所有10名患者均成功避免了导线穿越新植入的Evoque瓣膜。

这10名因传导障碍需要Micra起搏器的患者是从2024年2月至2025年2月接受TTVR的52名患者中筛选出来的，这也是Evoque瓣膜进入美国市场的第一年。大多数患者在术后12小时内出现HAVB，所有病例均在48小时监测期内发生。

Ghoneem指出，Micra植入是在透视引导下完成的，以确保顺利通过Evoque瓣膜，同时尽量避免接触人工瓣膜。

其中五名患者通过单一部署成功植入Micra起搏器，其余五名患者遇到了一些挑战，包括瓣膜框架限制扭矩传递至间隔、右心房/右心室扩大影响同轴性、旋转解剖结构需要复杂角度调整，以及高间隔区域信号干扰等。

虽然术中透视未发现Evoque瓣膜受损，但有一例装置脱落需要重新植入，一例早期术后死因不明，至少一名患者在30天时仍有中度残留TR。

Ghoneem告诉观众：“定制策略和先进成像技术对于成功植入至关重要。短期起搏参数和超声心动图结果令人满意，但仍需密切监测。我们还需要长期数据来评估设备-瓣膜相互作用及起搏参数。”

迟发传导异常的部分缓解

为了应对未被检测到的传导障碍风险，另一项研究测试了延长TTVR受体监测的概念。

瑞士某中心从2021年6月至2025年1月的30例患者中，75%无需起搏器，18.75%在院内植入起搏器，6.25%在后期植入起搏器。

研究人员在剩下的13名患者中植入了Reveal LINQ可植入心脏监测仪（ICM），这些患者既没有预先存在的CIED，也不需要围手术期CIED植入，并同意在TTVR后接受ICM植入。

纽约哥伦比亚大学欧文医学中心（Columbia University Irving Medical Center）的Joanna Bartkowiak博士报告称：“在长期连续节律监测期间未检测到HAVB事件，这表明TTVR术后超过1个月的延长心脏监测临床价值有限。”

然而，Epstein指出，ICM警报并非实时，他建议使用移动心脏门诊遥测（MCOT）代替依赖每日传输。根据他的经验，在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后让患者佩戴MCOT 30天非常成功，已经消除了因心律失常导致的TAVR死亡率，因此他的团队已将此方法应用于TTVR。

德克萨斯州贝勒斯科特&怀特医疗中心-圆石城（Baylor Scott & White Medical Center-Round Rock）的Angel Eduardo Caldera博士提到，他见过一些意外的心律失常事件，这些事件似乎毫无征兆，只能通过MCOT检测到。

纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心（NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center）的Frederick Ehlert博士称，对于TTVR患者来说，采用低门槛的MCOT是一项“好政策”。

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