重新构想卒中护理路径

Re-imagining the Stroke Care Pathway

卒中发生时，每一秒都至关重要，及时的治疗可能决定生死。尽管在急性卒中患者的识别和即时护理方面已有广泛共识，但在卒中后护理及二次卒中预防策略中的关键作用仍存在不足。这些问题影响着每年美国超过79.5万名卒中患者的护理质量。据估计，四分之一的卒中幸存者会在五年内经历第二次卒中，而三分之一以上的二次卒中是致命的，这使得卒中后的护理和预防变得尤为重要。

隐源性卒中（Cryptogenic Stroke, CS）是指原因不明或未知来源的脑缺血，占所有卒中的35%。它通常由血管阻塞导致脑部供血减少引发。有时，心房颤动（Atrial Fibrillation, AF），这种心律失常或异常心跳也会引发类似CS的血管阻塞现象。CS患者通常接受抗血小板药物治疗，但如果发现AF，则治疗方案会转变为长期抗凝治疗。

对于卒中患者来说，短期监测往往不足以检测AF，因为AF可能是无症状的，也可能间歇性发作。隐源性卒中、大血管卒中和小血管卒中患者是连续长期心律监测的理想候选者，可通过植入式心脏监测仪（Insertable Cardiac Monitors, ICMs）实现。数据显示，在卒中三年后，高达30%的CS患者和21.7%的大血管及小血管卒中患者可能存在未被检测到的阵发性AF。ICM能够为卒中护理团队提供持续的心脏监测和心律数据，帮助制定二次卒中预防策略，从而为患者提供卒中后所需的必要护理。

此前，ICM手术仅由心脏科医生进行，许多患者因缺乏植入医生而未能在出院前接受ICM。随后，这些患者有时会失去后续随访机会。纽约州立大学上州医科大学（SUNY Upstate Medical University）位于纽约州中部，其心脏科和神经科成立了一个工作组，旨在优化患者结果，同时保持流程简洁高效。

卒中护理新路径

SUNY Upstate于2017年开始首次植入ICM，但原有的CS项目在人员变动后面临多项挑战。当时，ICM手术依赖单一植入者，缺乏支持多植入者协作项目的基础设施，这限制了卒中患者获得长期监测的机会。

符合条件的患者有以下几种选择：

1. 在医院延长住院时间，直到医生可以进行植入；
2. 回家使用短期外部监测设备（如贴片或30天Holter监测仪）；
3. 返回医院稍后进行心脏监测器植入。

SUNY Upstate接收来自全州10多家医院的卒中患者转诊，因此患者返回医院进行额外随访和监测十分困难。一些患者需要从全州各地长途跋涉至锡拉丘兹的门诊中心完成手术，这对患者获取服务造成了重大障碍。然而，一旦植入完成，患者可以通过远程方式由护理团队跟踪。

2022年，血管与介入神经学家Hesham Masoud博士与心脏病专家Andrew Weinberg博士密切合作，修订了卒中项目的CS路径。他们面临诸多挑战，包括住院资源有限、门诊手术因地理或康复限制安排困难，以及保险拒付等问题。

赋能联合医疗专业人员和高级实践专业人员

为了推进项目，团队重新审视当前策略，将重点转向提高效率和可持续性。神经科与心脏科之间的亚专科协作被视为一个关键机会。此外，团队还努力增加受过ICM植入培训的专业人员数量，以提高患者获得长期心脏监测的机会。Stephanie Loveless（MSN，FNP-C）是首位在Weinberg博士和Masoud博士监督下接受培训的神经科高级执业护士（APP）。完成适当培训后，神经科护士从业者Taylor Weber（FNP-C）也获得了ICM植入资格认证。这一举措减少了对心脏和血管中心或手术室的依赖，允许在病床旁进行植入并实现当天出院，同时使用神经科楼层的工作人员。

SUNY Upstate在模拟实验室举办了跨学科培训，涵盖神经科、心脏科和医院医学APP，内容包括ICM植入的无菌技术、患者咨询与知情同意、植入部位准备和无菌区域设置等。培训使用了配对桌面任务训练器的模拟人偶，并通过控制室语音指导。培训期间，团队还审查了相关医嘱集和电子健康记录文档。

通过扩大团队规模并赋予护理人员额外培训，使其能够在病床旁执行手术，Masoud博士和Weinberg博士逐步实现了临床系统范围内的改进和效率提升。结果，SUNY Upstate卒中项目在患者出院前获取ICM的机会显著增加，长期心脏监测的使用率提高，神经科与心脏科服务之间的沟通也得到了改善。

运作方式

当患者被诊断为隐源性卒中时，SUNY Upstate启动住院项目护理路径。第一步是通过医院的电子健康记录（EHR）系统安全聊天通知相关团队，确认患者适合ICM手术，并确定门诊设备诊所的具体安排。随后，核实护理人员的可用性，并在患者出院前安排同一天的ICM手术。手术完成后，数据立即上传至设备诊所，患者通常当天即可出院。术后一周，患者会接受一次检查，之后通过远程方式跟进。这一护理路径产生了积极影响，并正在改变系统对卒中患者的护理方式。

提升患者护理

随着卒中护理路径的演变，医疗设备技术也在进步。一些ICM兼容增强型新颖的人工智能算法，提供了更智能、可操作的数据。该设备大小约为AAA电池的三分之一，通过微创手术植入皮肤下方，靠近患者心脏。

SUNY Upstate是全美首批在心脏科、神经科和医院医学中整合植入者的CS项目之一。亚专科间的协作不仅增加了医疗服务能力，还减轻了医护人员负担并节省了成本。由于能够在接受ICM植入的患者数量大幅增加，患者获取护理的机会也得到了显著改善。自2024年3月以来，SUNY Upstate已植入85个ICM，其中部分已检测到AF。

“SUNY Upstate的隐源性卒中路径项目使我们的团队能够为患者提供无缝衔接的工作流程，避免了因监测中断或患者等待门诊手术而导致的断层或碎片化问题。”Masoud博士表示，“我们希望这些改进不仅能促进床旁护理的提升，还能改善患者体验和满意度。”

现有协议和流程有助于提高AF检测率并最大限度地减少心脏监测延迟。如果AF不在患者就诊期间发生，办公室遥测可能无法检测到AF，但ICM可以捕捉到。在SUNY Upstate接受ICM植入的患者由设备诊所远程监控。一旦检测到AF，患者会被告知设备的持续益处，包括持续监测，这为护理团队提供了关键信息以指导治疗计划。

卒中护理的未来

其他机构可以从SUNY Upstate面临的挑战及其建立有效卒中护理路径的解决方案中学到经验。他们的卒中项目重新设计摆脱了单一心脏科医生主导的模式，扩展了认证植入者数量，打破了现状并改善了患者护理。

SUNY Upstate继续培训医疗保健提供者在其领域内为患者实施植入手术，从而简化了与当前医生实践协同的患者护理流程。SUNY Upstate致力于通过多学科主导的项目培训提供者，打破传统的孤立医疗模式，为社区提供最佳的患者护理。

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