大肠穿孔Perforation of large intestine

关键词

大肠穿孔 (ME24.31) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学检查阳性：
     • 腹部X线检查：可见膈下游离气体（气腹），这是大肠穿孔的重要征象。
     • 腹部CT检查：显示肠壁穿孔、腹腔内游离气体或液体积聚，以及可能的炎症表现。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 急性腹痛：突然出现剧烈、持续性的刀割样疼痛，初始部位多位于上腹部或穿孔部位，随后可扩散至全腹。
     • 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）。
     • 恶心与呕吐：伴随腹痛，患者常有恶心和呕吐，呕吐物可能含有胃内容物。
     • 发热：由于细菌感染，患者可能出现发热症状。
   • 非典型症状：
     • 休克症状：严重情况下，患者可能出现心率加快、血压下降等休克表现。
     • 腹胀：随着病情发展，患者可能出现腹胀感。
   • 体征：
     • 腹部肿胀：检查时可见腹部膨隆，有时可触及包块。
     • 肠鸣音减弱或消失：听诊时肠鸣音减弱或完全消失。
     • 全身感染中毒症状：发热、寒战、心率加快、血压下降等全身感染中毒表现。
     • 休克体征：严重者出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速等休克体征。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（急性腹痛+腹膜刺激征）。
     • 血常规白细胞计数显著升高（>10,000/μL）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部X线检查：
     • 异常意义：可见膈下游离气体（气腹），有助于诊断穿孔。
   • 腹部CT检查：
     • 异常意义：对穿孔部位及并发症有较高的提示价值，可以显示肠壁穿孔、腹腔内游离气体或液体积聚，以及可能的炎症表现。
   • 超声检查：
     • 异常意义：可以发现腹腔内积液、局部炎症和脓肿形成，但敏感性较低，主要用于初步筛查。

2. 实验室检查：

   • 血常规：
     • 白细胞计数升高：提示感染，通常>10,000/μL。
     • C反应蛋白（CRP）升高：提示炎症反应，通常>50 mg/L。
   • 电解质和肝功能检查：
     • 电解质紊乱：低钾、低钠等，提示脱水或代谢紊乱。
     • 肝功能异常：ALT、AST升高，提示肝脏受损。

3. 腹腔穿刺：

   • 异常意义：可以抽取到混浊液体，甚至肠道粪便，有助于确诊。

4. 血液培养：

   • 异常意义：若怀疑败血症，应进行血液培养以确定病原菌。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 白细胞计数显著升高（>10,000/μL）：提示细菌感染或严重炎症反应。
   • 中性粒细胞比例升高：提示细菌性感染。
   • 红细胞沉降率（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

2. C反应蛋白（CRP）：

   • 显著升高（>50 mg/L）：提示严重的炎症反应。

3. 电解质和肝功能检查：

   • 低钾、低钠：提示脱水或代谢紊乱。
   • ALT、AST升高：提示肝脏受损。

4. 腹部X线检查：

   • 膈下游离气体：直接提示肠穿孔。

5. 腹部CT检查：

   • 肠壁穿孔：明确穿孔部位和范围。
   • 腹腔内游离气体或液体积聚：提示腹膜炎和感染。
   • 局部炎症和脓肿形成：提示并发症。

6. 腹腔穿刺：

   • 混浊液体或粪便：直接提示肠穿孔和腹腔污染。

7. 血液培养：

   • 阳性结果：确定病原菌，指导抗生素治疗。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学证据（如腹部X线和CT），结合典型的临床表现（急性腹痛、腹膜刺激征）和实验室检查结果（白细胞计数升高、CRP升高）。
• 辅助检查以影像学（腹部X线、CT）和实验室检查（血常规、CRP）为主，腹腔穿刺和血液培养有助于进一步确诊和治疗。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联影像学和临床表现，避免单一指标误诊。

权威依据：

• 《急性腹痛诊断与处理指南》
• 《外科急腹症诊断与治疗规范》
• 《腹腔感染诊断与治疗指南》