耐药的非结核分枝杆菌Antibiotic resistant non-tuberculous Mycobacterium

关键词

耐药的非结核分枝杆菌（NTM）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 从临床标本（如痰液、支气管肺泡灌洗液、组织活检等）中分离出非结核分枝杆菌，并通过药物敏感性测试确认其对一种或多种抗结核药物具有耐药性。
     • 分子生物学检测（如PCR）检出特定的耐药基因，例如erm(41)突变导致克拉霉素耐药。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 慢性咳嗽（持续3周以上）伴咳痰（有时含血丝或脓液），午后低热或高热，盗汗，体重下降，乏力等。
     • 皮肤软组织感染表现为红斑、肿块、溃疡甚至瘘管形成。
     • 骨骼关节受累时出现疼痛和活动受限。
   • 影像学特征：
     • 胸部X线或CT扫描显示浸润影、空洞、纤维化改变、树芽征、支气管扩张或小叶中心结节。
   • 免疫抑制状态：存在HIV/AIDS、器官移植后使用免疫抑制剂、慢性炎症性疾病等情况。
   • 结构性肺部疾病：如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化等。
   • 环境暴露史：接触污染水源、吸入含菌尘埃颗粒等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（如慢性咳嗽、咳痰、发热、体重下降等）。
     • 影像学特征（胸部X线或CT扫描异常）。
     • 血清学检查（特异性抗体升高）或分子生物学检测（如PCR）阳性。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线：
     • 异常意义：可见浸润影、空洞、纤维化改变，有助于初步筛查。
   • 胸部CT扫描：
     • 异常意义：更详细的病变显示，如树芽征、支气管扩张、小叶中心结节，提高诊断准确性。
   • MRI：
     • 异常意义：对于脑膜炎或其他深部组织感染有更高的敏感性和特异性。

2. 临床鉴别检查：

   • 支气管镜检查：
     • 异常意义：获取支气管肺泡灌洗液进行培养和分子生物学检测，有助于明确病原体。
   • 组织活检：
     • 异常意义：病理学检查发现肉芽肿性炎症反应，多核巨细胞围绕干酪样坏死中心，有助于确诊。

3. 免疫功能评估：

   • HIV检测：
     • 异常意义：排除或确认HIV感染，了解患者的免疫状态。
   • CD4+ T淋巴细胞计数：
     • 异常意义：评估免疫功能，指导治疗方案选择。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 抗酸染色：
     • 异常意义：阳性率较低，但有助于初步筛查。
   • 培养：
     • 异常意义：分离出非结核分枝杆菌，需要长时间培养（数周至数月），是确诊的重要依据。
   • PCR检测：
     • 异常意义：病毒核酸阳性，提高早期诊断率和灵敏度。

2. 血清学检查：

   • 抗体检测：
     • 异常意义：特异性抗体升高，支持近期感染，尤其适用于无法培养确诊的病例。
   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：显著升高（>50 mg/L），提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 血沉（ESR）：
     • 异常意义：升高，非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 血液常规：

   • 白细胞及中性粒细胞比例升高：
     • 异常意义：提示细菌感染可能。

4. 痰液检查：

   • 痰涂片：
     • 异常意义：抗酸染色阳性，初步筛查。
   • 痰培养：
     • 异常意义：分离出非结核分枝杆菌，确诊依据之一。

5. 药物敏感性测试：

   • 异常意义：确定分离出的非结核分枝杆菌对哪些抗结核药物具有耐药性，指导个体化治疗方案。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR），结合典型症状及影像学特征。
• 辅助检查以影像学（胸部X线、CT扫描、MRI）和临床评估（支气管镜检查、组织活检）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如抗体滴度、基因检测、药物敏感性测试）。

权威依据：《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》（2000年全国非典型分枝杆菌病研讨会）、《非结核性分枝杆菌病.pdf》豆丁网资料等。