未特指的慢性鼻窦炎Unspecified Chronic rhinosinusitis

关键词

未特指的慢性鼻窦炎（CA0A.Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 症状持续时间：鼻塞、黏脓性鼻涕、面部胀痛或嗅觉减退等症状持续≥12周。
   • 客观影像学证据：鼻窦CT冠状位扫描显示至少1个鼻窦存在以下异常：
     • 黏膜增厚≥4mm。
     • 窦腔浑浊或液平面。

2. 支持条件（补充依据）：

   • 鼻内镜检查阳性：中鼻道或嗅裂可见黏脓性分泌物或息肉样变。
   • 病原学证据：鼻窦穿刺液培养出细菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌），或PCR检测到真菌（需排除真菌性鼻窦炎）。
   • 炎症标志物：血清CRP＞10 mg/L或鼻分泌物嗜酸性粒细胞比例＞10%（提示2型炎症）。

3. 排除标准：

   • 需排除真菌性鼻窦炎、牙源性鼻窦炎、全身性疾病（如肉芽肿性多血管炎）及肿瘤。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   ┌───────────────┐
   │ 初步评估（必选） │
   ├─鼻内镜检查 │
   ├─鼻窦CT（冠状位+轴位） │
   └───────────────┘
   ↓
   ┌───────────────┐
   │ 病原学检查（可选） │
   ├─鼻窦穿刺培养 │
   ├─分子生物学检测（PCR） │
   └───────────────┘
   ↓
   ┌───────────────┐
   │ 免疫学评估（特殊人群） │
   ├─血清IgG亚类检测 │
   ├─过敏原筛查（sIgE） │
   └───────────────┘

2. 判断逻辑：

   • 鼻内镜检查：
     • 中鼻道脓性分泌物→提示前组鼻窦炎；嗅裂脓性分泌物→提示后组鼻窦炎。
     • 发现息肉→需结合CT评估是否合并鼻息肉病。
   • CT扫描：
     • 窦口鼻道复合体阻塞→提示解剖因素导致的引流障碍。
     • 黏膜增厚但无骨质破坏→支持慢性炎症，排除肿瘤。
   • 病原学检查：
     • 细菌培养阳性→指导抗生素选择（如阿莫西林-克拉维酸）。
     • PCR检出真菌DNA→需组织病理学确认是否为侵袭性感染。

三、实验室参考值的异常意义

1. 病原学检测：

   • 细菌培养阳性率30%-50%：阴性结果不能排除诊断，需结合临床。
   • 曲霉菌抗原检测阳性：需警惕真菌球型鼻窦炎（影像学见钙化灶）。

2. 炎症标志物：

   • CRP＞20 mg/L：提示急性加重或并发症（如眶蜂窝织炎）。
   • 鼻分泌物嗜酸性粒细胞＞15%：可能对糖皮质激素治疗敏感。

3. 免疫学指标：

   • IgG2亚类缺乏：增加反复感染风险，需考虑免疫替代治疗。
   • HLA-DQ2/8阳性：提示合并乳糜泻可能（需筛查抗组织转谷氨酰胺酶抗体）。

四、诊断流程总结

1. 核心诊断路径：症状+CT证据为主，病原学检查仅用于复杂或治疗抵抗病例。
2. 关键鉴别点：
   • 单侧恶臭鼻涕→优先排除牙源性感染或真菌性鼻窦炎。
   • 快速视力下降→紧急排查眶内或颅内并发症。

参考文献：

• EPOS 2020（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps）
• IDSA 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis
• 《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》