妊娠期插管失败Failed intubation during pregnancy

关键词

妊娠期插管失败的临床与医学定义及病因说明

临床与医学定义

妊娠期插管失败是指在妊娠期间，进行气管内插管操作时未能成功将气管导管置入患者气道的临床事件。此情况可发生于计划性手术（如择期剖宫产）的麻醉诱导过程或紧急抢救（如急性胎儿窘迫需紧急剖宫产）中。插管失败可能导致气道管理失控，进而引发母体缺氧、误吸或循环衰竭，严重威胁母婴安全。

病因学特征

1. 妊娠相关解剖生理改变：

   • 上呼吸道结构变化：妊娠期雌激素水平升高导致鼻咽部及喉黏膜充血水肿，声门暴露困难；孕晚期子宫增大使膈肌上抬，胸廓前后径增加但肺功能残气量减少，导致氧储备下降。
   • 气道管理风险增加：增大的乳房可能阻碍喉镜置入，腹围增加限制颈部后仰体位，且胃排空延迟与食管括约肌松弛共同增加反流误吸风险。

2. 操作相关因素：

   • 技术局限性：操作者未能熟练掌握困难气道处理技术（如视频喉镜使用）或未根据患者体型调整器械（如选择过大型号喉镜片）。
   • 决策失误：未充分预判妊娠期气道特征（如Mallampati分级随孕周进展升高），或在首次插管失败后未及时启动困难气道处理流程。

3. 患者个体因素：

   • 先天解剖异常：如小下颌畸形、颈椎活动受限或甲状腺肿大等既存上气道结构异常。
   • 妊娠合并症：子痫前期引起喉部水肿、肥胖（BMI≥30 kg/m²）或多胎妊娠导致气道管理难度进一步增加。

病理机制

1. 直接机制：

   • 声门暴露失败：黏膜水肿、分泌物增多或体位不当导致声门无法充分显露。
   • 导管误入食道：插管过程中未确认导管位置或使用暴力操作引发食道插管。

2. 继发损害：

   • 急性缺氧性损伤：插管失败后未能及时建立有效通气，4-6分钟内即可发生不可逆性脑损伤。
   • 误吸性肺炎：反流的胃内容物进入肺部引发化学性肺炎与ARDS，加重氧合障碍。

临床表现

1. 操作层面特征：

   • 插管尝试次数超标：符合“三次尝试法则”（三次规范操作未成功即判定失败）。
   • 辅助通气失效：面罩通气困难（无法维持SpO₂>90%或ETCO₂波形异常）。

2. 生理代偿征象：

   • 循环系统反应：交感神经兴奋表现为心动过速（>120次/分）和高血压，晚期转为心动过缓伴低血压。
   • 氧合恶化：SpO₂进行性下降（<90%持续30秒以上）伴ETCO₂升高（>55 mmHg）。

参考文献：《Anaesthesia》期刊关于产科困难气道管理指南的相关文章；中华医学会麻醉学分会发布的《产科麻醉管理专家共识》。