未特指的遗传性运动和感觉神经病Unspecified Hereditary motor and sensory neuropathy

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关键词

未特指的遗传性运动和感觉神经病 (HMSN, unspecified) 诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

• 基因检测阳性：检出已知HMSN相关致病基因突变（PMP22、MFN2、GJB1、MPZ等），但不符合特定亚型诊断标准。
• 神经活检特征性改变：有髓纤维减少 >30%，伴洋葱球样结构或巨轴突形成。

2. 必须条件（核心临床特征）：

• 进行性运动障碍：双下肢远端对称性无力（肌力≤4级），伴踝反射消失。
• 感觉障碍：振动觉阈值 >25V（128Hz音叉）或轻触觉减退（10g单丝检测异常）。
• 电生理异常：运动神经传导速度（MNCV）<38 m/s 或感觉神经动作电位（SNAP）波幅<5μV。
• 阳性家族史：直系亲属有类似周围神经病变。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

• 骨骼畸形：高弓足（足弓角>30°）或爪形趾。
• 肌肉萎缩：小腿周径较健侧减少>2cm（髌骨下缘10cm处测量）。
• 自主神经症状：体位性血压下降≥20mmHg或出汗异常。
• MRI特征：下肢肌肉T1相脂肪替代>30%（STIR序列高信号）。

4. 诊断阈值：

• 确诊：满足金标准 + ≥2项必须条件。
• 临床诊断：无基因证据时需满足：
• 所有必须条件 + ≥2项支持条件。
• 排除获得性神经病（糖尿病、CIDP等）。

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二、辅助检查项目树

mermaid graph TD A[临床评估] --> B1(神经系统查体) A --> B2(家族史追溯) A --> B3(步态分析) B1 --> C1[肌力分级] B1 --> C2[反射测试] B1 --> C3[感觉定量检测]

A --> D[电生理检查] D --> E1(运动神经传导) D --> E2(感觉神经传导) D --> E3(针极肌电图)

A --> F[影像学检查] F --> G1(下肢MRI) F --> G2(神经超声)

A --> H[侵入性检查] H --> I1(神经活检) H --> I2(肌肉活检)

A --> J[基因检测] J --> K1(PMP22/MFN2/GJB1/MPZ) J --> K2(全外显子组测序)

判断逻辑

1. 电生理检查：

• MNCV<38 m/s → 提示髓鞘病变（脱髓鞘型HMSN）
• SNAP波幅<5μV → 提示轴索损害（轴索型HMSN）
• 自发电位（肌电图） → 活动性失神经证据

2. MRI与超声：

• 肌肉脂肪浸润（T1高信号） → 慢性神经源性肌萎缩
• 神经增粗（超声） → 肥大性神经病变（如CMT1）

3. 神经活检：

• 洋葱球样结构 → 髓鞘再生标志（脱髓鞘型）
• 巨轴突形成 → 轴索运输障碍特征

4. 基因检测层级：

• 先筛查常见基因（PMP22等）→ 阴性时扩展至全外显子组
• 意义未明变异（VUS） → 需结合临床表型解读

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三、实验室检查的异常意义

1. 电生理参数：
   | 检查项目 | 正常值 | 异常意义（HMSN） |
   |----------------|-----------------|--------------------------------------|
   | 运动NCV | >50 m/s | <38 m/s：脱髓鞘病变 |
   | SNAP波幅 | >20 μV | <5 μV：轴索丢失 |
   | F波潜伏期 | <56 ms | 延长：近端神经受累 |
2. 定量感觉检测：
   | 检测类型 | 异常阈值 | 临床意义 |
   |----------------|-----------------|--------------------------------------|
   | 振动觉（128Hz）| >25V | 大纤维神经损害 |
   | 温度觉 | 温差识别>4℃ | 小纤维神经损害 |
3. 基因检测：

• 致病突变检出：确诊特定亚型（如MFN2突变→轴索型CMT2A）
• 阴性结果：仍支持HMSN诊断（未特指型）

4. 血清标志物：

• 神经丝轻链（NfL）>35 pg/mL：提示轴索损伤进展
• 抗神经节苷脂抗体阴性：排除自身免疫性神经病

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四、诊断流程总结

1. 核心路径：
   典型临床表现 + 电生理异常 → 基因检测 → 符合未特指型标准
2. 鉴别关键：

• 排除CIDP（脑脊液蛋白<0.55g/L）
• 排除糖尿病神经病（HbA1c<6.5%）

3. 特殊场景：

• 散发病例需满足严格电生理标准（NCV<35 m/s + 波幅<3μV）
• 儿童患者重点关注高弓足和运动里程碑延迟

权威依据：

• EFNS/PNS《遗传性神经病诊断指南》(2023修订版)
• 《中国罕见病诊疗指南（HMSN章节）》
• JAMA Neurology《未分类CMT的诊断框架》(2024)