继发进展型多发性硬化Secondary progressive multiple sclerosis

关键词

继发进展型多发性硬化（Secondary Progressive Multiple Sclerosis, SPMS）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病史和临床表现：
     • 有明确的复发缓解型多发性硬化（RRMS）病史。
     • 从RRMS转化为SPMS，表现为病情逐渐加重，不再有明显的复发和缓解期，持续时间通常超过6个月。

2. 支持条件（临床与影像学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 进行性肢体无力：四肢肌力逐渐下降，尤其以下肢更为明显。
     • 感觉异常：包括麻木、刺痛或烧灼感，通常从远端向近端扩展。
     • 步态不稳和共济失调：行走困难、平衡障碍。
     • 视神经炎：视力模糊、眼球疼痛（尤其是在眼球运动时）。
   • 非典型症状：
     • 认知功能障碍：记忆力减退、注意力不集中。
     • 言语障碍：构音障碍、语速缓慢。
     • 膀胱和直肠功能障碍：尿频、尿急、便秘或失禁。
   • 神经系统查体：
     • 肌力减弱：四肢肌力不对称下降。
     • 腱反射亢进：膝跳反射、踝阵挛等。
     • 病理反射：Babinski征阳性。
     • 共济失调：Romberg征阳性。
   • 眼底检查：
     • 视盘水肿：视乳头充血、边界模糊。
   • 脑脊液检查：
     • 寡克隆带：阳性。
     • 细胞计数轻度升高：淋巴细胞为主。
   • MRI表现：
     • T2加权像：多个散在的高信号病灶，常见于脑室周围白质、半卵圆中心、视神经、脊髓等。
     • 钆增强：活动性病灶显示强化。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的病史和临床表现。
   • 同时满足至少两项支持条件中的典型临床表现或影像学特征。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • MRI（磁共振成像）：
     • T2加权像：检测多个散在的高信号病灶，特别是脑室周围白质、半卵圆中心、视神经和脊髓。
     • 钆增强：识别活动性病灶，有助于评估疾病活动性和治疗反应。
     • 判断逻辑：多个散在的高信号病灶是SPMS的重要标志，而活动性病灶的强化提示当前存在炎症活动。

2. 电生理检查：

   • 视觉诱发电位（VEP）：
     • 异常意义：潜伏期延长，提示视神经受损。
   • 脑干听觉诱发电位（BAEP）：
     • 异常意义：波形异常，提示脑干受累。

3. 神经心理学评估：

   • 认知功能测试：
     • 异常意义：评估记忆力、注意力、执行功能等，有助于识别认知功能障碍。
   • 判断逻辑：通过标准化测试，如MMSE（简易精神状态检查）、MoCA（蒙特利尔认知评估）等，评估患者的认知水平。

4. 功能性评估：

   • 步态分析：
     • 异常意义：评估步态稳定性，识别共济失调和步态不稳。
   • 判断逻辑：通过步态分析仪或视频记录，评估患者的步态模式和稳定性。

5. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：了解患者的生活环境、职业暴露、遗传背景等，有助于综合评估病因。

三、实验室检查的异常意义

1. 脑脊液检查：

   • 寡克隆带（Oligoclonal Bands, OCBs）：
     • 阳性：强烈支持多发性硬化的诊断，尤其是SPMS。
   • 细胞计数：
     • 轻度升高：以淋巴细胞为主，提示中枢神经系统炎症。
   • 蛋白质水平：
     • 轻度升高：提示血-脑屏障破坏。

2. 血液检查：

   • 维生素D水平：
     • 降低：维生素D缺乏可能增加多发性硬化的风险。
   • HLA基因分型：
     • 特定类型：如HLA-DRB1*1501，提示遗传易感性。

3. 免疫学检查：

   • 自身抗体检测：
     • 阳性：某些自身抗体如抗MOG抗体，提示特定亚型的多发性硬化。
   • 细胞因子检测：
     • 异常：如IL-17、IFN-γ等细胞因子水平异常，提示免疫反应活跃。

4. 神经影像学：

   • MRI：
     • T2加权像：多个散在的高信号病灶，常见于脑室周围白质、半卵圆中心、视神经和脊髓。
     • 钆增强：活动性病灶显示强化，提示当前炎症活动。
   • 弥散张量成像（DTI）：
     • 异常意义：检测白质微结构改变，评估神经纤维完整性。

四、总结

• 确诊核心依赖于病史和临床表现，结合典型的影像学和实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（MRI）和电生理检查（VEP、BAEP）为主，同时进行神经心理学评估和功能性评估，以全面评估患者的状况。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如寡克隆带、细胞计数）和其他相关指标（如维生素D水平、HLA基因分型）。

权威依据：

• 多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版），山西省疾病预防控制中心
• 继发进展型多发性硬化的临床诊断进展，《上海交通大学学报(医学版)》
• 多发性硬化诊断和治疗中国专家共识
• 多发性硬化的影像学表现
• 一文总结多发性硬化的分型与诊治