未特指的炎性脊柱关节炎Unspecified Inflammatory spondyloarthritis

关键词

未特指的炎性脊柱关节炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 影像学证据：
     • 骶髂关节炎：X线或MRI显示单侧≥Ⅱ级或双侧≥Ⅰ级骶髂关节炎（依据ASAS分类标准）。
     • 脊柱炎症：MRI显示≥3个椎体角炎性病变（骨髓水肿）。
   • 临床特征：
     • 慢性腰背痛（≥3个月）伴炎症性腰背痛特征（晨僵≥30分钟，活动后缓解，夜间痛）。

2. 支持条件：

   • 外周关节受累：下肢大关节（膝/踝/髋）不对称性关节炎。
   • 附着点炎：超声或MRI证实的跟腱炎/足底筋膜炎。
   • 关节外表现：前葡萄膜炎（裂隙灯检查阳性）、炎症性肠病或银屑病病史。
   • 实验室证据：HLA-B27阳性且CRP/ESR持续升高（CRP≥10 mg/L，ESR≥28 mm/h）。

3. 排除标准：

   • 类风湿因子（RF）或抗CCP抗体阳性（需排除类风湿关节炎）。
   • 银屑病/炎症性肠病已明确诊断者应归类至相应特异性脊柱关节炎亚型。

二、辅助检查

1. 影像学检查树：

   ├─ 核心影像检查
   │ ├─ MRI（首选）：骶髂关节/脊柱骨髓水肿
   │ └─ X线：骶髂关节分级（≥Ⅱ级）
   ├─ 外周评估
   │ ├─ 超声：附着点炎（跟腱/足底筋膜）
   │ └─ 关节MRI：外周关节炎滑膜炎
   └─ 鉴别检查
   ├─ CT（疑似结构损伤时）
   └─ 骨扫描（多部位炎症筛查）

2. 判断逻辑：

   • MRI骨髓水肿：敏感性达85%，特异性90%，需结合脂肪沉积（慢性病变标志）区分活动性炎症。
   • X线骶髂关节炎：特异性高但敏感性低（早期病变易漏诊），仅用于已形成结构损伤的病例。
   • 超声附着点炎：灰阶超声显示肌腱增厚（≥5.5 mm）伴多普勒信号提示活动性炎症。

三、实验室参考值的异常意义

1. HLA-B27：

   • 阳性（60-80%患者）：支持诊断但非确诊依据（健康人群阳性率约5%）。
   • 阴性：需更严格评估影像学证据（20-40%患者为阴性）。

2. 炎症标志物：

   • CRP≥10 mg/L：提示疾病活动（敏感性70%，特异性80%），需排除感染。
   • ESR≥28 mm/h：与CRP联合评估可提高炎症状态判断准确性。

3. 血清学排除指标：

   • RF/抗CCP阴性：排除类风湿关节炎的核心依据（特异性＞95%）。

4. 关节液分析：

   • 白细胞计数5,000-50,000/μL（非脓性）：符合炎症性关节炎特征。

四、总结

• 诊断核心：结合炎症性腰背痛（必须条件）+影像学骶髂关节炎（MRI优先）。
• 关键鉴别：需通过RF/抗CCP阴性排除类风湿关节炎，通过银屑病/肠病病史排除特异性SpA亚型。
• 动态评估：HLA-B27阴性者需每6-12个月复查MRI监测进展。

参考文献：

1. ASAS《中轴型脊柱关节炎分类标准》（2016修订版）
2. 《凯利风湿病学》（第10版）
3. EULAR《脊柱关节炎管理指南》（2022）