未特指的髌骨疾患Unspecified Disorders of patella

关键词

未特指的髌骨疾患（ICD-11: FA32.Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）

• 髌骨轨迹动态评估：
  通过CT或MRI三维重建，在膝关节0°-45°屈曲范围内观察髌骨运动轨迹，符合以下任一项：
  ✅ 髌骨倾斜角 > 20°（外侧倾斜）
  ✅ 髌骨外侧移位 > 3mm
  ✅ 髌股适合角 > 16°

2. 必须条件（核心诊断条件）

• 膝前疼痛：持续≥3个月，且满足以下两项：
  ✅ 上下楼梯/久坐站立时疼痛加重
  ✅ 髌骨研磨试验阳性（压迫髌骨诱发疼痛）
  ✅ 髌骨外侧推移试验阳性（推移距离 > 1/2髌骨宽度）
• 影像学证据：X线/MRI显示至少一项：
  ✅ 髌骨高位（Insall-Salvati指数 > 1.2）或低位（< 0.8）
  ✅ 髌股关节间隙不对称（差值 > 2mm）

3. 支持条件（辅助诊断依据）

• 肌肉功能异常：
  ⚠️ 股内侧斜肌肌力 ≤ 4级（MRC分级）
  ⚠️ 臀中肌肌力下降伴Trendelenburg征阳性
• 生物力学指标：
  ⚠️ Q角 > 20°（女性）或 > 15°（男性）
  ⚠️ 足弓塌陷（足印指数 > 0.37）

二、辅助检查

1. 检查项目树
   mermaid graph TD A[髌骨疾患评估] --> B[临床检查] A --> C[影像学检查] A --> D[功能评估] B --> B1[髌骨研磨试验] B --> B2[髌骨活动度测量] B --> B3[股四头肌肌力测试] C --> C1[X线-髌骨轴位/侧位] C --> C2[MRI-软骨评估] C --> C3[CT-三维轨迹分析] D --> D1[步态分析] D --> D2[跳跃测试] D --> D3[单腿蹲评估]
2. 判断逻辑

• X线轴位片（Merchant位）：
• 髌骨倾斜角 > 20° → 外侧支持带紧张
• 外侧髌股角 < 0° → 髌骨半脱位
• MRI T2 mapping：
• 软骨T2值 > 40ms → 早期软骨基质损伤
• 软骨缺损深度 > 50% → 髌骨软化症进展
• 动态超声：
• 髌骨外侧移位率 > 15% → 内侧髌股韧带功能不全
• 单腿蹲测试：
• 膝关节内扣 + 髌骨外移 → 股四头肌-臀肌协同障碍

三、实验室参考值（异常意义）

1. 炎症标志物

• CRP > 5 mg/L：
  → 提示关节内炎症（需排除感染性关节炎）
  → 建议关节液分析
• ESR > 20 mm/h：
  → 慢性炎症反应（如伴随滑膜炎）
  → 需MRI评估滑膜增生

2. 代谢指标

• 血尿酸 > 420 μmol/L：
  → 可能诱发痛风性髌骨炎症
  → 建议双能CT鉴别尿酸盐沉积
• 维生素D < 20 ng/mL：
  → 骨代谢异常加重软骨退变
  → 需补充治疗并复查

3. 自身抗体

• RF/CCP阴性：
  → 排除类风湿关节炎累及髌骨
  → 阴性结果支持机械性病因

四、诊断流程总结

mermaid graph LR S[膝前痛患者] --> A{疼痛特点+体格检查} A -->|符合核心条件| B[影像学评估] A -->|不符合| C[鉴别其他膝病] B --> D[MRI/CT轨迹分析] D -->|轨迹异常| E[确诊FA32.Z] D -->|轨迹正常| F[考虑髌腱病变] E --> G[制定个体化康复方案]

权威参考文献：

1. ICD-11官方指南（WHO, 2023）
2. 髌股关节疾病诊疗共识（JOSPT, 2022）
3. 膝关节影像学诊断标准（Radiology, 2021）
4. 肌肉骨骼生物力学评估指南（ESSKA, 2020）