未特指的创伤性硬膜下出血Unspecified Traumatic subdural haemorrhage

关键词

未特指的创伤性硬膜下出血（NA07.6Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 影像学确诊：
     • 头颅CT显示硬膜下间隙新月形高密度影（急性期）或等/低密度影（慢性期），血肿厚度≥5mm并伴有中线移位。
     • MRI检查显示T1加权像亚急性期高信号或T2加权像慢性期高信号，血肿范围跨越脑叶。

2. 支持条件（临床与病史依据）：

   • 明确外伤史：发病前72小时内头部遭受直接撞击或加速-减速性损伤（如跌倒、交通事故）。
   • 典型三联征：头痛（进行性加重）、意识障碍（GCS评分≤13分）、局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语）。
   • 高危因素：年龄>60岁、长期抗凝治疗、酒精滥用史或脑萎缩影像学证据。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据但存在外伤史，需同时满足：
     • 突发意识水平下降（GCS下降≥2分）。
     • 瞳孔不对称（直径差≥1mm）或生命体征恶化（Cushing反应：血压升高伴心率减慢）。

二、辅助检查

1. 影像学检查树：
   mermaid graph TD A[疑似创伤性硬膜下出血] --> B{首选检查} B --> C[头颅CT平扫] C --> D{结果明确?} D -->|是| E[确诊] D -->|否| F[MRI检查] F --> G[确诊/分期] G --> H[亚急性期T1高信号] G --> I[慢性期T2高信号] A --> J[病情稳定且CT阴性] J --> K[MRI FLAIR序列]

2. 判断逻辑：

   • CT平扫：
     • 急性期（<72h）：新月形高密度影（50-80 HU），血肿厚度与中线移位程度决定手术指征。
     • 慢性期（>3周）：等密度或低密度影，需增强扫描鉴别硬膜下积液。
   • MRI检查：
     • T1加权像：亚急性期（3-7天）呈特征性高信号（高铁血红蛋白形成）。
     • T2加权像：慢性期（>1月）高信号伴包膜强化，需与硬膜下脓肿鉴别。
   • 脑脊液检查：
     • 仅在排除颅内高压后实施，开放压力>25 cmH2O提示占位效应显著。

三、实验室参考值的异常意义

1. 凝血功能检查：

   • INR>2.0或血小板<50×10⁹/L：提示出血风险增加，需紧急逆转抗凝治疗。

2. 血气分析：

   • PaCO₂<30 mmHg伴pH>7.5：提示中枢性过度通气，可能为脑疝前期代偿反应。

3. 血清生物标志物：

   • S100B>0.5 μg/L或GFAP>0.1 ng/mL：提示血脑屏障破坏，与血肿扩大风险正相关。

4. 脑脊液分析（无禁忌时）：

   • 黄变症（xanthochromia）：提示慢性出血，需与蛛网膜下腔出血鉴别。
   • 蛋白>1.0 g/L：提示血脑屏障破坏程度，>1.5 g/L需警惕并发感染。

四、总结

• 诊断核心：CT/MRI影像学证据是确诊基石，需结合外伤史与神经功能评估。
• 检查策略：急性期首选CT快速筛查，亚急性/慢性期用MRI明确血肿分期。
• 实验室价值：凝血指标指导急诊处理，生物标志物辅助预后判断。

参考文献：

1. 《Neurosurgery》2023版创伤性颅内血肿诊疗指南
2. AANS/CNS《重型颅脑损伤管理共识》（2022）
3. 《中华神经外科杂志》硬膜下出血影像诊断专家共识（2024）