未特指的脾损伤Unspecified Injury of spleen

关键词

未特指的脾损伤（NB91.0Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：
   • 增强CT扫描阳性：
     • 显示脾脏裂伤、包膜下血肿（>3cm）或活动性造影剂外渗（"哨兵血块征"）
     • 符合AAST（美国创伤外科协会）脾损伤分级≥Ⅱ级
   • 手术探查确诊：
     • 术中直接观察到脾脏撕裂、碎裂或血管断裂

2. 必须条件（确诊核心）：

   • 明确外伤史：
     • 腹部直接暴力（撞击/挤压）或间接暴力（坠落/减速伤）
     • 伤后24小时内出现进行性左上腹痛
   • 血流动力学不稳定（满足任意两项）：
     • 收缩压<90mmHg
     • 心率>120次/分
     • 体位性血压下降>20mmHg

3. 支持条件（辅助诊断）：

   • Kehr征阳性：左上腹痛向左肩放射（特异性>85%）
   • FAST超声阳性：
     • 脾周无回声区（积液深度>1cm）
     • 脾包膜中断或实质不均质改变
   • 血红蛋白动态下降：
     • 24小时内下降≥2g/dL
     • 需排除其他出血源

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   一级筛查（急诊室）
   ├─ FAST床旁超声（5分钟内完成）
   ├─ 血常规+凝血功能（每4小时复查）
   ├─ 诊断性腹腔穿刺（必要时）
   │
   二级确诊（稳定患者）
   ├─ 增强CT（动脉期+静脉期）
   │ ├─ 脾损伤分级（AAST标准）
   │ └─ 活动性出血评估
   │
   三级评估（特殊人群）
   └─ 血管造影（疑似假性动脉瘤）

2. 判断逻辑：

   • FAST超声：
     • 阳性（积液>1cm）→ 立即启动创伤救治流程
     • 阴性但症状持续 → 4小时后复查或行CT
   • 增强CT：
     • AAST Ⅰ-Ⅱ级（血肿<3cm）→ 保守治疗监测
     • AAST Ⅲ级以上（实质撕裂>3cm）→ 介入或手术评估
     • 造影剂外渗 → 急诊血管栓塞
   • 腹腔穿刺：
     • 抽出>10ml不凝血 → 提示活动性出血

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 血红蛋白<10g/dL：
     • 急性失血征象，每2小时下降0.5g/dL提示活动性出血
     • 处理：启动大量输血方案（MTP）
   • 血小板<100×10⁹/L：
     • 加重出血风险，需输注血小板

2. 凝血功能：

   • PT/APTT>正常1.5倍：
     • 提示创伤性凝血病，予新鲜冰冻血浆
   • 纤维蛋白原<1.5g/L：
     • 需补充冷沉淀

3. 乳酸监测：

   • 动脉乳酸>2mmol/L：
     • 组织低灌注标志，持续升高提示隐匿性出血
     • 处理：加快补液+介入探查

4. 诊断性腹腔灌洗：

   • 红细胞>100,000/mm³：
     • 确诊腹腔出血，需紧急手术

四、总结

• 确诊核心：增强CT显示脾损伤特征+进行性血流动力学不稳
• 关键监测：血红蛋白动态下降速率>0.5g/dL/h是干预指征
• 治疗分层：
  • AASTⅠ-Ⅱ级：严密监测保守治疗
  • AASTⅢ级以上：血管栓塞优先
  • 持续休克：急诊脾切除术

参考文献：

• ATLS®（高级创伤生命支持）指南第10版
• AAST脾损伤分级标准（2020修订版）
• 《创伤外科学》人民卫生出版社
• EAST（东部创伤外科学会）脾损伤管理指南