未特指的直肠损伤Unspecified Injury of rectum
编码NB91.9Z
关键词
索引词Injury of rectum、未特指的直肠损伤、直肠损伤
缩写WTS-ZS、未特指直肠损伤
别名直肠伤、直肠外伤、直肠意外损伤、直肠创伤、直肠非特异性损伤
未特指的直肠损伤诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准（金标准）
-
必须条件（确诊依据）：
- 影像学证据：
- 腹部/盆腔CT显示直肠壁连续性中断、肠周游离气体或造影剂外渗。
- 直肠造影（水溶性造影剂）证实造影剂外溢（腹膜外或腹腔内）。
- 术中探查：
- 手术直视下确认直肠壁全层损伤（穿透伤或破裂）。
- 影像学证据：
-
支持条件（临床依据）：
- 典型三联征（需同时满足）：
- 下腹部/骶尾部剧痛（体位改变加剧）
- 肛门出血（鲜红/暗红色血液或粪渣排出）
- 直肠指检触及破口/波动性包块
- 高风险因素（至少一项）：
- 骨盆骨折（CT证实）
- 医源性操作史（24小时内肠镜/盆腔手术）
- 会阴部开放性创伤
- 典型三联征（需同时满足）：
-
排除标准：
- 无结肠/小肠原发病灶（如憩室炎、肿瘤）
- 无炎症性肠病活动期证据（内镜/病理）
二、辅助检查
mermaid graph TD A[初步评估] --> B{生命体征稳定？} B -->|是| C[直肠指检] B -->|否| D[紧急复苏+CT] C --> E[指套染血/触及缺损？] E -->|是| F[增强CT] E -->|否| G[观察+实验室筛查] F --> H[CT显示肠壁缺损/游离气体？] H -->|是| I[确诊] H -->|否| J[水溶性造影剂直肠造影] J --> K[造影剂外溢？] K -->|是| I[确诊] K -->|否| L[重复CT/内镜谨慎评估]
判断逻辑详解：
-
直肠指检：
- 阳性标准：指套染血/脓液、触及肠壁缺损或直肠周围波动性包块。
- 意义：初筛敏感性>80%，阴性不能排除高位损伤。
-
增强CT（金标准影像）：
- 关键征象：
- 直肠壁不连续
- 肠周脂肪条纹征（炎症）
- 腹膜后/盆腔游离气体
- 假阴性处理：临床高度怀疑时行直肠造影。
- 关键征象：
-
直肠造影：
- 操作要求：水溶性造影剂（避免钡剂加重感染），侧卧位灌注。
- 阳性判定：造影剂溢出肠腔轮廓外。
-
内镜检查：
- 限定条件：仅用于血流动力学稳定、无腹膜炎患者。
- 风险：注气可能扩大肠壁破口。
三、实验室检查的异常意义
| 检查项目 | 异常值 | 临床意义 | 处理建议 |
|---|---|---|---|
| 白细胞计数 | >15×10⁹/L | 提示肠穿孔继发感染/腹膜炎 | 立即广谱抗生素+手术评估 |
| 血红蛋白 | 急性下降>2g/dL | 活动性出血（血管损伤或大面积撕裂） | 输血+血管介入/手术探查 |
| C反应蛋白（CRP） | >100 mg/L | 重度组织坏死或盆腔脓肿形成 | CT引导穿刺引流+抗感染 |
| 降钙素原（PCT） | >2 ng/mL | 细菌毒素入血（脓毒症早期） | 脓毒症流程管理+ICU监护 |
| 血乳酸 | >4 mmol/L | 肠道缺血或感染性休克 | 液体复苏+监测器官灌注 |
| 便常规 | 脓细胞+++/红细胞++++ | 黏膜广泛损伤合并感染 | 联合抗厌氧菌治疗 |
四、诊断流程总结
- 紧急评估：生命体征不稳者优先复苏，稳定后行直肠指检。
- 影像确诊：CT为首选，造影剂外溢或游离气体即确诊；阴性但临床高度怀疑时行直肠造影。
- 实验室预警：白细胞>15×10⁹/L或乳酸>4 mmol/L提示需急诊手术。
- 禁忌：避免常规肠镜（穿孔风险），仅在手术准备完成后考虑。
核心原则：
腹膜刺激征+影像证据 = 立即剖腹探查
单纯腹膜外损伤 = 控制感染+转流性造瘘
参考文献：
- 《美国创伤外科协会直肠损伤管理指南》(AAST, 2022)
- 《欧洲创伤急诊指南》(ESTES, 2023)
- 《结直肠外科学》(Gordon & Nivatvongs, 12th Ed.)