未特指的头部挤压伤Unspecified Crushing injury of head

关键词

未特指的头部挤压伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

• 影像学确诊：
• 头颅CT或MRI显示至少一种器质性损伤证据（头皮血肿≥2cm、颅骨骨折、颅内血肿≥5mm或脑挫裂伤灶）。
• 需符合挤压伤机制特征（如双侧对称性损伤、受力区域组织变形）。

2. 必须条件（确诊必需）：

• 明确挤压伤病史：
• 头部遭受直接机械压迫（如重物砸压、车辆挤压、机械夹持）。
• 受伤机制符合"挤压-释放"动力学特征（压力持续时间>5秒）。
• 意识障碍或神经功能缺损：
• GCS评分≤14分（伤后24小时内），或出现局灶性神经体征（如偏瘫、瞳孔不等大）。

3. 支持条件（辅助诊断）：

• 典型临床表现：
• 头皮损伤体征（开放性伤口/血肿直径>3cm）+ 颅骨畸形（可触及凹陷）。
• 三联征：头痛（VAS≥7分）+ 喷射性呕吐 + 意识波动。
• 生命体征阈值：
• Cushing反应：收缩压>160mmHg伴心率<60次/分（提示颅内高压）。
• 呼吸节律紊乱（潮式呼吸/长吸式呼吸）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

头部挤压伤评估体系
├─ 影像学检查（核心层）
│ ├─ 头颅CT平扫（首选）
│ └─ 头颅MRI（CT阴性时）
├─ 神经功能评估（关键层）
│ ├─ GCS评分
│ ├─ 瞳孔反射检测
│ └─ 肢体肌力分级
└─ 全身状态监测（基础层）
├─ 生命体征监测
├─ 血常规+凝血功能
└─ 电解质+血气分析

2. 判断逻辑：

• 头颅CT：
• 阳性标准：
• 颅骨骨折：线性骨折长度>3cm或凹陷深度>1cm
• 颅内血肿：硬膜外血肿厚度>5mm或硬膜下血肿范围>1个脑叶
• 阴性排除：CT未见异常时，若GCS<15分需行MRI（检出微小轴索损伤）
• GCS评分：
• ≤12分：立即启动创伤团队响应
• 动态下降>2分：提示进行性颅内出血
• 瞳孔监测：
• 单侧散大（>4mm）+ 对光反射消失 = 脑疝预警（敏感度92%）
• 凝血功能：
• PT/APTT延长1.5倍：提示创伤性凝血病，需输注血浆

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

• 白细胞>12×10⁹/L：
• 意义：应激反应或感染风险（开放性伤口）
• 处理：每6小时复测，若持续升高需抗生素覆盖
• 血红蛋白<100g/L：
• 意义：活动性出血（头皮血管破裂或颅内出血）
• 处理：输血阈值设定为70g/L（无冠心病者）

2. 电解质紊乱：

• 血钠<130mmol/L：
• 意义：SIADH或脑耗盐综合征（下丘脑损伤）
• 处理：
• SIADH：限水（<800ml/d）
• 脑耗盐：3%高渗盐水+氟氢可的松
• 血钾>5.5mmol/L：
• 意义：挤压伤致横纹肌溶解（伴CK>5000U/L）
• 处理：水化+碱化尿液（目标尿pH>6.5）

3. 凝血功能：

• D-二聚体>5μg/mL：
• 意义：隐匿性血管损伤或静脉窦血栓
• 处理：CTV检查排除静脉窦血栓

4. 血气分析：

• PaCO₂<30mmHg：
• 意义：过度通气提示脑干受压
• 处理：调整呼吸机参数维持PaCO₂ 35-40mmHg

四、总结

• 诊断核心：CT/MRI证实器质性损伤 + 明确挤压机制。
• 检查优先级：CT>GCS>生命体征>实验室，动态监测神经功能变化。
• 关键异常值：
• 血钠<130mmol/L（72小时内致死率↑40%）
• GCS下降>2分（颅内出血概率↑85%）

参考文献：

• WHO《损伤与中毒国际分类（ICD-11）》
• 美国神经外科医师协会《重型颅脑损伤管理指南》2024版
• 《神经创伤急救专家共识》（中华医学会神经外科学分会）