其他特指的肝损伤Other specified Injury of liver

关键词

其他特指的肝损伤（ICD-11: NB91.1Y）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 影像学直接证据：
     • 腹部增强CT/MRI显示肝脏特征性损伤（血肿、不规则破裂、穿透性伤口）伴活动性造影剂外渗（美国放射学会指南）。
     • 术中探查确认肝脏解剖结构破坏（如肝包膜撕裂≥3cm或深部实质损伤）。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 外伤史：明确腹部钝性暴力（交通事故/高处坠落）或穿透性损伤（刀刺/枪击）史（AAST肝损伤分级标准）。
   • 进行性失血证据：
     • 血红蛋白24小时内下降>2g/dL或需输血≥4单位红细胞（创伤救治指南）。
   • 影像学阳性发现：
     • 超声/CT显示肝包膜下血肿（>5cm）或肝实质内活动性出血。

3. 支持条件（强化诊断依据）：

   • 典型三联征：
     • 右上腹压痛 + 低血压（收缩压<90mmHg） + 血红蛋白<10g/dL（敏感性85%）。
   • 腹腔穿刺阳性：
     • 腹腔穿刺抽出不凝血（>10ml）或胆汁样液体（创伤救治指南）。
   • 胆汁漏证据：
     • 腹腔引流液胆红素浓度>血清胆红素3倍（ISGLS胆汁漏分级标准）。

二、辅助检查项目树

mermaid graph TD A[初始评估] --> B[生命体征监测] A --> C[实验室筛查] A --> D[影像学检查] B --> B1[血压/心率动态监测] C --> C1[血常规+凝血功能] C --> C2[肝酶+胆红素] D --> D1[床旁超声-FAST] D --> D2[增强CT] D2 --> D2a[损伤分级 AAST I-V] D2 --> D2b[活动性出血评估] D --> D3[MRI-胆道评估] A --> E[侵入性检查] E --> E1[诊断性腹腔穿刺] E --> E2[腹腔镜探查]

判断逻辑：

1. 床旁超声（FAST）：
   • 阳性（肝肾隐窝积液>5mm）：需立即增强CT明确损伤分级。
   • 阴性但临床高度怀疑：仍需CT检查（假阴性率15%）。
2. 增强CT（金标准）：
   • AAST I-II级（血肿<10cm/裂伤<3cm）：保守治疗监测。
   • AAST III-V级（深部裂伤/血管损伤）：介入栓塞或手术指征。
   • 造影剂外渗：提示活动性出血，需血管介入。
3. MRI/MRCP：
   • T2高信号胆汁积聚：确诊胆汁漏，指导引流方案。
4. 腹腔穿刺：
   • 血性腹水：Hb>5g/dL提示肝源出血。
   • 胆汁性腹水：需ERCP评估胆道损伤。

三、实验室检查的异常意义

四、诊断路径总结

1. 确诊流程：
   • 外伤史 + CT造影剂外渗/术中探查 → 确诊
   • 外伤史 + 进行性Hb↓ + 影像学血肿 → 高度疑似
2. 关键警示征象：
   • AAST≥III级：介入科会诊
   • 胆红素进行性↑：胆道专科评估
   • PT延长+乳酸↑：启动肝衰竭预案
3. 禁忌：
   • 避免单纯依赖肝酶水平（非特异性）
   • 避免延迟增强CT（黄金时间窗<1小时）

参考文献：

• 《创伤外科实践指南》（AAST, 2023）
• 《肝损伤介入治疗专家共识》（CIRSE, 2022）
• ISGLS胆汁漏管理指南（2021）