未特指的细菌引起的细菌性蜂窝织炎或淋巴管炎Unspecified Bacterial cellulitis, erysipelas or lymphangitis

关键词

未特指的细菌引起的细菌性蜂窝织炎或淋巴管炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：
   • 病原学证据：
     • 病变部位（脓液、组织活检）或血液培养分离出致病细菌（如β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等）。
     • 革兰染色直接镜检发现细菌（阳性率30%-50%）。

2. 必须条件（临床核心）：

   • 典型局部表现：
     • 皮肤弥漫性红斑、肿胀、皮温升高，边界不清（蜂窝织炎）。
     • 沿淋巴管走行的线状红斑、触痛（淋巴管炎）。
   • 系统性炎症反应：
     • 体温≥38℃ 或 ≤36℃（伴寒战）。
     • 白细胞计数 >10×10⁹/L 或 <4×10⁹/L。

3. 支持条件（辅助依据）：

   • 实验室证据：
     • CRP >50 mg/L 或 ESR >30 mm/h（提示急性炎症）。
     • 降钙素原（PCT）>0.5 ng/mL（提示细菌感染）。
   • 影像学证据：
     • 超声/CT显示皮下组织水肿、筋膜增厚或脓肿形成。
   • 高危因素：
     • 糖尿病、免疫抑制状态、近期皮肤破损史。

4. 阈值标准：

   • 符合"金标准"中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足：
     • 必须条件中全部局部表现 + 至少1项系统性炎症反应。
     • 支持条件中≥2项（含1项实验室+1项影像学/高危因素）。

二、辅助检查

1. 实验室检查树：
   mermaid graph TD A[初步筛查] --> B[血常规+CRP] A --> C[血培养] A --> D[伤口分泌物培养] B --> E[异常时追加 PCT] D --> F[革兰染色] C & D --> G[药敏试验]

2. 影像学检查树：
   mermaid graph TD H[局部评估] --> I[超声-首选] I --> J[发现脓肿？是→引流] I --> K[否但深部可疑→CT/MRI] K --> L[筋膜增厚/气体？是→坏死性筋膜炎]

3. 判断逻辑：

   • 血常规+CRP：
     • 白细胞>12×10⁹/L + CRP>80 mg/L → 提示重症感染，需静脉抗生素。
     • 持续升高 → 警惕脓肿或菌血症。
   • 超声：
     • 皮下"鹅卵石样"高回声 → 蜂窝织炎典型表现。
     • 无回声区+后方增强 → 脓肿（敏感性90%）。
   • CT/MRI：
     • 筋膜层气体/液体聚集 → 坏死性筋膜炎（需6小时内清创）。

三、实验室检查的异常意义

1. 炎症标志物：

   • CRP >100 mg/L：
     • 意义：提示严重组织破坏或脓肿形成，需影像学确认。
     • 处理：升级抗生素+外科会诊。
   • PCT >2 ng/mL：
     • 意义：高风险脓毒症，死亡率增加。
     • 处理：收入ICU+血培养+广谱抗生素。

2. 病原学检查：

   • 革兰染色见链球菌：
     • 意义：A组链球菌可能，首选青霉素。
   • 培养出MRSA：
     • 意义：社区获得性耐药，换用万古霉素/利奈唑胺。

3. 血常规：

   • 白细胞<4×10⁹/L：
     • 意义：粒细胞缺乏，警惕暴发性感染。
     • 处理：紧急粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。

4. 肾功能/电解质：

   • 肌酐升高+乳酸>2 mmol/L：
     • 意义：脓毒症休克早期。
     • 处理：液体复苏+血管活性药物。

四、总结

• 诊断核心：病原学证据为金标准，但临床依赖"红肿热痛+炎症指标"组合诊断。
• 检查策略：
  • 轻症：血常规+CRP+超声。
  • 重症：追加血培养/PCT/CT，72小时无效时活检。
• 危急预警：
  • PCT>2 ng/mL + 乳酸>4 mmol/L → 立即启动脓毒症流程。
  • 影像学见筋膜气体 → 急诊清创。

参考文献：

1. Stevens DL, et al. IDSA 皮肤软组织感染指南 (Clin Infect Dis 2014).
2. Raff AB, Kroshinsky D. 蜂窝织炎诊疗进展 (JAMA 2016).
3. 《默沙东诊疗手册》第20版"软组织感染"章节.
4. BMJ Best Practice: Cellulitis (2023更新).