链球菌性坏死性筋膜炎Streptococcal necrotising fasciitis

关键词

链球菌性坏死性筋膜炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 从受累部位取样进行细菌培养，检出A组β-溶血性链球菌单独或与其他需氧菌如金黄色葡萄球菌联合存在。
     • 分子生物学检测（如PCR）检出A组β-溶血性链球菌特异性基因（如emm基因）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 局部剧烈疼痛：患处出现持续且逐渐加剧的疼痛，即使在早期红肿不明显时也十分显著。
     • 皮肤改变：早期表现为红斑、水肿，边界模糊不清；随后迅速发展为紫绀乃至黑色，伴有恶臭分泌物排出。
     • 触痛及捻发音：受累区域触痛明显，皮下可触及捻发音（气体积聚于皮下），提示组织坏死。
     • 全身不适：发热、寒战、乏力等非特异性全身症状，通常在感染扩散后出现。
   • 易感因素：
     • 创伤或手术伤口史。
     • 免疫抑制状态：糖尿病、恶性肿瘤、HIV/AIDS等慢性疾病患者，以及接受器官移植后长期使用免疫抑制剂治疗者。
     • 其他基础疾病：肝硬化、肾功能衰竭等。
     • 环境暴露：温暖湿润气候条件下，尤其是夏季。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（局部剧烈疼痛+皮肤改变+触痛及捻发音）。
     • 全身不适（发热+寒战+乏力）。
     • 易感因素至少符合一项。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • CT/MRI：
     • 异常意义：显示软组织肿胀、筋膜增厚及皮下气体积聚。有助于评估病变范围和深度。
   • 超声检查：
     • 异常意义：有助于评估深部组织结构变化及液体积聚情况，适用于快速诊断。

2. 临床鉴别检查：

   • 血液检查：
     • 白细胞计数升高：尤其是中性粒细胞比例增加，反映急性炎症反应。
     • C反应蛋白（CRP）显著升高：提示严重的炎症反应。
     • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 病原学检查：

   • 细菌培养：
     • 异常意义：直接确诊链球菌性坏死性筋膜炎。
   • 分子生物学检测：
     • 异常意义：特异性基因（如emm基因）检出支持早期或培养阴性病例的诊断。

4. 病理学检查：

   • 活检：
     • 异常意义：组织学检查可见广泛的软组织坏死、血管内凝血现象及大量炎症细胞浸润，进一步确认诊断。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 细菌培养阳性：直接确诊链球菌性坏死性筋膜炎。
   • PCR检测阳性：特异性基因（如emm基因）检出支持早期或培养阴性病例的诊断。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示严重的炎症反应。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 血液检查：

   • 白细胞计数升高（>10,000/μL）：尤其是中性粒细胞比例增加，反映急性炎症反应。
   • 代谢产物：
     • 乳酸水平升高：提示组织缺血和代谢紊乱。
     • 电解质失衡：低钠、低钾等，反映全身状况恶化。

4. 影像学检查：

   • CT/MRI异常：显示软组织肿胀、筋膜增厚及皮下气体积聚，有助于评估病变范围和深度。
   • 超声检查：显示深部组织结构变化及液体积聚情况，敏感性高，适用于快速诊断。

5. 病理学检查：

   • 活检结果：组织学检查可见广泛的软组织坏死、血管内凝血现象及大量炎症细胞浸润，进一步确认诊断。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR），结合典型症状及易感因素。
• 辅助检查以影像学（CT/MRI、超声）和血液检查为主，帮助评估病情严重程度和进展。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如细菌培养、基因检测）及炎症标志物。

权威依据：《Fields Virology》、《Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines》、相关医学文献。