胃肠道非结核分枝杆菌感染Gastrointestinal non-tuberculous mycobacterial infection

关键词

胃肠道非结核分枝杆菌感染的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 胃肠道黏膜活检组织、粪便或腹腔积液样本中分离培养出非结核分枝杆菌（需使用改良罗氏培养基或Middlebrook 7H10/7H11培养基）。
     • 分子生物学检测（如PCR或16S rRNA基因测序）检出非结核分枝杆菌特异性核酸序列，并排除结核分枝杆菌复合群。

2. 支持条件（临床与影像学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 慢性腹泻（持续≥4周）伴体重下降（>5%基础体重）。
     • 腹痛定位模糊，中下腹隐痛为主，偶见脂肪泻或吸收不良综合征。
     • 免疫抑制患者出现发热（体温≥37.5℃持续1周以上）或播散性感染证据。
   • 影像学特征：
     • CT显示肠壁分层样增厚（靶征）、肠系膜淋巴结肿大（短径≥1cm）或脂肪浸润。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"中任意一项即可确诊。
   • 若无法获得病原学证据，需同时满足以下三项：
     • 典型临床表现（慢性腹泻+体重下降）。
     • 内镜见黏膜结节/溃疡伴肉芽肿性炎症（组织病理学）。
     • 抗酸染色阳性（需排除结核分枝杆菌）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部增强CT：
     • 判断逻辑：肠壁分层强化（黏膜层与肌层分界不清）提示慢性炎症；淋巴结中心低密度提示坏死性淋巴结炎（播散性感染特征）。
   • 小肠造影：
     • 判断逻辑：节段性肠腔狭窄伴黏膜皱襞增粗提示慢性纤维化病变。

2. 内镜检查：

   • 胃镜/结肠镜：
     • 判断逻辑：
     • 一级检查：发现黏膜红斑、阿弗他溃疡或结节样病变（直径2-5mm）。
     • 二级检查：深部活检（至少6块）送检病理与培养。
     • 三级检查：抗酸染色阳性需行分子分型（如hsp65基因测序）。

3. 功能评估：

   • D-木糖吸收试验：
     • 异常意义：吸收率<25%提示小肠广泛受累。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 培养阳性：
     • 改良罗氏培养基需培养≥8周，阳性提示活动性感染（注意区分定植与感染）。
   • Xpert MTB/RIF Ultra检测阴性：
     • 排除结核分枝杆菌感染的必要步骤。

2. 炎症标志物：

   • 血清淀粉样蛋白A（SAA）>30 mg/L：
     • 提示持续炎症活动，优于CRP对慢性感染的监测价值。

3. 免疫评估：

   • CD4+ T细胞计数<200/μL：
     • 提示免疫抑制状态，需警惕播散性感染可能。

4. 病理学特征：

   • 抗酸染色阳性伴非干酪样肉芽肿：
     • 典型表现，但需注意：MAC感染肉芽肿常不完整（松散巨噬细胞聚集）。

四、检查项目树

一级检查
├─ 内镜检查（胃镜/结肠镜）
│ ├─ 活检组织
│ │ ├─ 病理学检查（HE染色+抗酸染色） → 二级检查
│ │ └─ 分枝杆菌培养 → 金标准
│ └─ 黏膜病变特征记录
└─ 腹部CT
├─ 肠壁增厚评估
└─ 淋巴结特征分析

二级检查
├─ 分子检测（PCR/基因测序） → 菌种鉴定
└─ 血清学检测（γ-干扰素释放试验） → 排除结核感染

三级检查（疑难病例）
└─ 宏基因组测序（mNGS） → 检测混合感染

五、总结

• 诊断核心：病原学证据（培养或分子检测）是金标准，需结合内镜与病理特征。
• 检查策略：免疫功能正常者以局部病变评估为主，免疫抑制者需排查播散性感染。
• 鉴别重点：与克罗恩病、肠结核的鉴别依赖病原学检测与病理特征分析。

参考文献：

• 美国感染病学会（IDSA）《非结核分枝杆菌病诊治指南》（2020版）
• 《中华结核和呼吸杂志》胃肠道NTM感染专家共识（2022）
• 世界胃肠病学组织（WGO）《慢性腹泻诊断指南》