未特指的脉络膜炎Unspecified Posterior uveitis

关键词

未特指的脉络膜炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）

   • 组织病理学证据：
     • 脉络膜活检显示淋巴细胞、浆细胞浸润伴纤维蛋白沉积（需排除感染性肉芽肿）
   • 影像学三联征（需同时满足）：
     • OCT显示视网膜神经上皮层脱离/黄斑水肿
     • FFA晚期显示多灶性强荧光渗漏
     • ICGA显示脉络膜血管通透性增加

2. 必须条件（核心诊断依据）

   • 典型眼底病变：
     • 检眼镜见后极部≥2个灰白色脉络膜病灶（直径0.5-2DD）
     • 病灶边界模糊伴轻度隆起（活动期特征）
   • 视觉功能障碍：
     • 矫正视力下降≥2行（Snellen视力表）
     • 伴视野检查中心/旁中心暗点

3. 支持条件（辅助诊断依据）

   • 症状组合：
     • 视力下降 + 飞蚊症持续>2周
     • 无眼痛的眼红（前节无炎症时）
   • 炎症标志物阈值：
     • CRP >10 mg/L 且 ESR >30 mm/h
   • 排除标准：
     • 无梅毒/结核/疱疹病毒等特异性感染证据
     • 无结节病/白塞病等全身性疾病活动证据

二、辅助检查项目树与判断逻辑

mermaid graph TD A[初步筛查] --> B[基础眼科检查] A --> C[炎症标志物] B --> D[视力/视野检查] B --> E[裂隙灯检查] B --> F[间接检眼镜] F --> G[FFA荧光素血管造影] F --> H[ICGA吲哚青绿造影] F --> I[OCT光学相干断层扫描] C --> J[血清CRP/ESR] C --> K[感染病原体筛查] K --> L[梅毒螺旋体抗体] K --> M[结核菌素试验] K --> N[病毒PCR检测] I --> O[黄斑厚度>300μm] G --> P[晚期渗漏>5个病灶] H --> Q[脉络膜灌注延迟]

判断逻辑：

1. 基础检查组合：
   • 视力下降+眼底病灶 → 启动FFA/OCT
   • 前节阴性+后节病灶 → 指向脉络膜炎
2. 影像学关联解读：
   • FFA渗漏 + OCT脱离 → 活动性炎症
   • ICGA灌注延迟 + 正常FFA → 提示深层脉络膜病变
3. 实验室协同分析：
   • CRP/ESR升高 + 阴性病原体 → 支持非感染性炎症
   • 阳性病原体 + 典型病灶 → 需重新分类为感染性脉络膜炎

三、实验室检查的异常意义

1. 炎症标志物：

   • CRP >10 mg/L：提示活动性炎症，>50 mg/L需警惕全身性疾病
   • ESR >30 mm/h：反映炎症负荷，持续升高提示治疗反应不佳

2. 感染筛查：

   • 梅毒TPPA阳性：需排除梅毒性脉络膜炎，即使RPR阴性
   • 结核γ-干扰素释放阳性：提示结核相关脉络膜肉芽肿可能
   • 病毒PCR阳性：
     • CMV-DNA阳性 → 巨细胞病毒性视网膜炎
     • HSV/VZV阳性 → 疱疹病毒性急性视网膜坏死

3. 免疫学指标：

   • HLA-B27阳性：关联强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎
   • ACE >40 U/L：提示结节病性脉络膜炎可能

4. 眼内液检测：

   • 房水/玻璃体IL-6 >50 pg/mL：局部炎症活动标志
   • CD4/CD8比值 >3：提示淋巴增生性疾病

四、诊断流程总结

1. 确诊路径：
   • 典型眼底表现 + OCT/FFA特征 → 初步诊断
   • 活检或三联影像确认 → 金标准确诊
2. 鉴别核心：
   • 必须排除感染性/全身性疾病相关脉络膜炎
3. 实验室价值：
   • 阴性病原体检测是非特指诊断的前提
   • 炎症标志物量化评估疾病活动度

参考文献：

1. 《中国葡萄膜炎诊断和治疗指南》(中华医学会眼科学分会)
2. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group Criteria
3. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns: Uveitis