在治疗中采用与损伤或伤害有关的肺通气Ventilation associated with injury or harm in therapeutic use

关键词

在治疗中采用与损伤或伤害有关的肺通气的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：呼吸道分泌物培养阳性，检出细菌、真菌或病毒。
   • 影像学证据：胸部X线或CT扫描显示气胸、肺不张、肺实变等异常改变。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 呼吸困难：患者感到呼吸急促，尤其是在机械通气过程中出现并发症时（如气胸、肺不张等）（70%-90%）。
     • 胸痛：由于气管插管或气切套管位置不当导致的局部疼痛，以及肺部损伤引起的疼痛（40%-60%）。
     • 咳嗽和咳痰：咳出黄色或绿色的脓痰，提示可能存在感染（如VAP）（50%-70%）。
   • 非典型症状：
     • 发热：突然出现的发热可能是感染（如VAP）的早期迹象（30%-50%）。
     • 声音嘶哑：声带受损或炎症引起的声音变化（10%-20%）。
     • 吞咽困难：插管后可能导致咽喉部不适或吞咽困难（10%-15%）。
   • 典型体征：
     • 气道损伤：气管插管或气切套管位置不当导致的气道壁损伤，包括声带麻痹、气管软化、气管狭窄等（40%-60%）。
     • 肺部听诊异常：肺部听诊可发现呼吸音减弱或消失，提示肺不张或气胸（70%-90%）。
     • 氧合障碍：动脉血气分析显示低氧血症，PaO2降低（70%-90%）。
   • 非典型体征：
     • 皮下气肿：气胸导致气体进入皮下组织形成的异常隆起（10%-20%）。
     • 心率加快：由于缺氧或其他并发症导致的心率加快（30%-50%）。
     • 血压下降：心血管系统受累或大量出血导致的低血压（10%-20%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学或影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（呼吸困难+胸痛/咳嗽和咳痰）。
     • 动脉血气分析显示低氧血症（PaO2 < 60 mmHg）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线或CT扫描：
     • 判断逻辑：显示气胸、肺不张、肺实变等影像学改变。有助于排除其他急腹症并确认肺部并发症的具体情况。
     • 异常意义：发现气胸、肺不张、肺实变等异常改变，支持机械通气相关损伤的诊断。

2. 临床鉴别检查：

   • 支气管镜检查：
     • 判断逻辑：直接观察气道情况，发现气道损伤。
     • 异常意义：发现气道损伤（如气管壁损伤、声带麻痹等），支持机械通气相关损伤的诊断。
   • 心电图：
     • 判断逻辑：评估心脏功能，排除心源性因素。
     • 异常意义：心率加快或心律失常，提示可能存在的缺氧或其他并发症。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确患者的基础疾病、机械通气时间、插管方式等，增强诊断指向性。
     • 异常意义：长时间机械通气、免疫抑制状态等高风险因素，提示可能发生并发症。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 呼吸道分泌物培养阳性：直接确诊细菌、真菌或病毒感染。
   • PCR检测阳性：特异性基因检测支持早期或培养阴性病例的诊断。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 血常规：

   • 白细胞计数异常升高：提示感染。
   • 中性粒细胞比例升高：提示细菌感染可能。

4. 动脉血气分析：

   • PaO2降低：提示低氧血症。
   • PaCO2升高：提示二氧化碳潴留，可能与通气不足有关。

5. 生化检查：

   • 电解质紊乱：提示代谢异常，可能与长时间机械通气有关。
   • 乳酸水平升高：提示组织缺氧或灌注不足。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR）和影像学证据（胸部X线或CT扫描），结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（排除急腹症）和临床评估（支气管镜检查）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如培养阳性、基因检测）、炎症标志物（如CRP、ESR）和动脉血气分析结果。

权威依据：《美国重症医学会（SCCM）指南》、《欧洲重症监护医学学会（ESICM）指南》。