未特指的意外暴露于爆炸环境下Unspecified Unintentional exposure to explosion

关键词

未特指的意外暴露于爆炸环境下（PB55.Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 爆炸暴露史确认：
     • 目击者证言或现场证据（如爆炸残留物、环境破坏记录）证实患者处于爆炸核心区或冲击波有效范围内。
     • 爆炸事件经消防、公安或专业机构正式记录备案。

2. 必须条件（核心诊断依据）：

   • 急性多系统损伤表现：
     • 同时满足以下任意两项：
     • 呼吸系统：呼吸困难伴血性泡沫痰或影像学证实肺挫伤。
     • 循环系统：持续低血压（收缩压<90 mmHg）或休克体征。
     • 外伤体征：开放性伤口合并皮下气肿/异物嵌入。
   • 时间关联性：
     • 症状在爆炸暴露后24小时内出现。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 典型复合损伤模式：
     • 三联征：冲击波相关空腔脏器损伤（如肺/肠） + 碎片穿透伤 + 二级烧伤（表皮剥脱或水疱）。
   • 实验室与影像学异常：
     • 白细胞计数 >12×10⁹/L 伴CRP >50 mg/L。
     • 影像学显示特征性损伤（如肺"蝴蝶影"、肠壁积气、鼓膜穿孔）。

4. 阈值标准：

   • 确诊：满足"金标准" + "必须条件"。
   • 高度疑似：满足"必须条件" + ≥2项"支持条件"。

二、辅助检查

检查项目树：
mermaid graph TD A[初步评估] --> B[生命体征监测] A --> C[创伤重点超声评估 FAST] A --> D[全血细胞计数+凝血功能] B --> E[循环不稳定] C --> F[腹腔游离液体] D --> G[凝血异常] E --> H[胸部X线/CT] F --> I[腹部增强CT] G --> J[输注凝血因子] H --> K[肺挫伤/气胸] I --> L[空腔脏器穿孔] K --> M[胸腔闭式引流] L --> N[急诊剖腹探查]

判断逻辑：

1. FAST超声：
   • 阳性（腹腔游离液体）：立即行腹部增强CT，提示肝脾破裂或肠穿孔时需手术。
   • 阴性：仍需结合症状，因空腔脏器损伤早期可能无积液。
2. 胸部X线/CT：
   • 肺"蝴蝶影"（双侧肺门浸润）：确诊肺爆震伤，需机械通气支持。
   • 纵隔气肿/皮下气肿：提示气道破裂，需支气管镜评估。
3. 鼓膜检查：
   • 鼓膜破裂：预示冲击波强度≥0.4 MPa（约5米内爆炸），需排查颅内损伤。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：
   • 白细胞 >12×10⁹/L：提示全身炎症反应或隐匿感染（如肠道菌群易位）。
   • 血红蛋白 <90 g/L：需排查活动性出血（每下降10 g/L ≈ 失血500 mL）。
2. 凝血功能：
   • PT/APTT延长 >1.5倍：预警DIC，输注FFP需在INR>1.8时启动。
   • D-二聚体 >5 μg/mL：提示微血栓形成，结合影像学排除肺栓塞。
3. 动脉血气：
   • PaO₂/FiO₂ <200：诊断ARDS，需PEEP通气支持。
   • 乳酸 >4 mmol/L：组织低灌注标志，指导液体复苏速度。
4. 心肌标志物：
   • 肌钙蛋白升高：提示心脏挫伤，需心电图监测心律失常风险。

四、总结

• 诊断核心：依赖爆炸暴露史+急性多系统损伤三联征（冲击伤/穿透伤/烧伤）。
• 检查优先级：生命稳定后立即影像学评估"隐匿杀手"（迟发性肠穿孔、张力性气胸）。
• 实验室预警：乳酸/D-二聚体/凝血功能是监测继发损伤的关键窗口。

参考文献：

1. 《爆炸伤综合救治专家共识》- 中华医学会创伤学分会
2. ATLS® Advanced Trauma Life Support Student Course Manual (11th Ed.) - American College of Surgeons
3. WHO Guidelines for Management of Blast Injuries (2022)