副神经节瘤和血管球瘤，良性Paragangliomas and glomus tumours, benign

核心定义

副神经节瘤和血管球瘤，良性的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 副神经节瘤：

     • 肿瘤由密集的上皮样主细胞（嗜铬细胞）组成，呈巢状或梁状排列，周围被支持细胞（Schwann细胞样）包绕。
     • 间质富含血管，可见血管流空信号（影像学表现为“盐和胡椒征”）。
     • 可见坏死、出血或钙化，但无明确坏死区域通常提示良性。
     • 颅底或颈部肿瘤多为副交感型，肾上腺外腹部肿瘤多为交感型。

   • 血管球瘤：

     • 起源于真皮层的血管球细胞，呈梭形或星形，排列成栅栏状（Zellballen结构）。
     • 富含血管，间质内可见嗜酸性粒细胞浸润。
     • 常发生于肢端（如手指、足底），与副神经节瘤的颅底或腹部分布不同。

2. 免疫组化特征

   • 副神经节瘤：

     • 神经内分泌标志物：Syn（突触素）、CgA（嗜铬粒蛋白）、INSM1（神经源性转录因子）均阳性。
     • 特异性标志物：GATA3（支持细胞标记）、酪氨酸羟化酶（TyrH）阳性。
     • 阴性标记：通常不表达CK（角蛋白）。

   • 血管球瘤：

     • 特异性标志物：S-100蛋白（支持细胞）、CD34阳性。
     • 阴性标记：Syn、CgA通常阴性。

3. 分子病理特征

   • 副神经节瘤：
     • 常见基因突变包括 SDHx（琥珀酸脱氢酶亚基）、VHL（冯希佩尔-林道综合征相关）、MAX 等。
     • 副交感型肿瘤（如头颈部）多与 SDHD/SDHAF2 突变相关。
   • 血管球瘤：
     • 多为散发，偶见 HLA-B27 阳性与强直性脊柱炎相关，但无特异性驱动基因突变。

4. 鉴别诊断

   • 副神经节瘤 vs. 神经鞘瘤：
     • 神经鞘瘤：S-100、SOX10阳性，Antigen Ki-67增殖指数低，无嗜铬粒蛋白表达。
     • 副神经节瘤：Syn、CgA阳性，血管丰富，支持细胞网络明显。
   • 副神经节瘤 vs. 脑膜瘤：
     • 脑膜瘤：EMA、GFAP阳性，常伴骨反应性增生及“脑膜尾征”。
   • 血管球瘤 vs. 纤维瘤：
     • 纤维瘤：CK阳性，缺乏栅栏状结构及血管球细胞特征。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 副神经节瘤：
     • 根据功能状态分为 功能性（分泌儿茶酚胺，如颈动脉体瘤）和 无功能性。
     • 根据起源分为 交感型（腹部、胸部）和 副交感型（颅底、颈部）。
   • 血管球瘤：
     • 属于良性反应性增生或真性肿瘤，分为 原发性（孤立性）和 多发性（如 von Hippel-Lindau 综合征相关）。

2. 生物学行为

   • 副神经节瘤：
     • 多为良性，但 局部侵袭性 显著（如侵犯颅底骨或大血管），少数（<10%）可发生转移（尤其交感型）。
     • 2022 WHO分类不再区分良恶性，因其转移潜能无法完全预测。
   • 血管球瘤：
     • 绝大多数良性，局部复发率约5%-10%，极少转移。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 副神经节瘤：通常为 高分化，细胞异型性低，核分裂象罕见（<2/10 HPF）。
   • 血管球瘤：分化良好，细胞形态一致，核分裂象少见。

2. 分期

   • 副神经节瘤：
     • 现行分类未明确分期系统，但局部侵犯（如骨破坏、血管包裹）或远处转移提示恶性行为。
   • 血管球瘤：无分期标准，主要根据局部浸润程度评估风险。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 副神经节瘤：家族史（如SDHx突变）、儿童期发病、多发肿瘤。
   • 血管球瘤：多发性病变、HLA-B27阳性（与强直性脊柱炎相关）。

2. 病理高危因素

   • 副神经节瘤：包膜侵犯、坏死、核异型性显著、Ki-67指数>3%。
   • 血管球瘤：无明确高危病理特征。

3. 复发与转移风险

   • 副神经节瘤：良性者复发率低（<5%），转移风险与基因突变相关（如SDHx突变者转移率较高）。
   • 血管球瘤：良性，复发多因手术切除不彻底。

五、临床管理建议（可选）

• 监测重点：定期影像学随访（MRI/CT），功能性肿瘤需监测儿茶酚胺代谢产物（如尿VMA）。
• 遗传咨询：副神经节瘤患者应筛查SDHx、VHL等基因突变。

总结

副神经节瘤和血管球瘤均为神经内分泌来源的良性肿瘤，但病理特征、好发部位及分子机制显著不同。副神经节瘤需警惕基因突变相关的转移风险，而血管球瘤以局部复发为主。准确鉴别两者依赖免疫组化及分子检测，影像学特征（如副神经节瘤的“盐和胡椒征”）亦具诊断价值。

参考文献

• 2022 WHO Classification of Endocrine and Neuroendocrine Tumors.
• Sanna et al., Microsurgery of Skull Base Paragangliomas, 2013.
• RadioGraphics 2003;23:1279–1286 (副神经节瘤影像学特征).
• 副神经节瘤与血管球瘤的分子病理研究进展（PubMed近五年文献综述）。