副神经节瘤和血管球瘤，良恶性未确定Paragangliomas and glomus tumours, uncertain whether benign or malignant

核心定义

副神经节瘤和血管球瘤（良恶性未确定）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 副神经节瘤：
     • 细胞排列成巢状、梁状或岛状，周围有薄层纤维性包膜。
     • 肿瘤细胞呈多角形或立方形，胞质嗜酸性或透明，核圆形或卵圆形，核分裂象少见（<2/10 HPF）。
     • 可见支持细胞（sustentacular cells）形成的网状结构，表达S100和SOX10。
     • 常见出血、坏死、囊性变及钙化。
   • 血管球瘤：
     • 典型栅栏状结构（Verocay小体），细胞呈立方形或矮柱状，胞质嗜酸性。
     • 富含血管，可见神经束。
     • 核分裂象罕见，但可出现局灶性坏死。

2. 免疫组化特征

   • 副神经节瘤：
     • 特异性标记：GATA3（+）、突触素（Syn）（+）、嗜铬粒蛋白A（CgA）（+）、酪氨酸羟化酶（TH）（部分+）。
     • 支持细胞：S100（+）、SOX10（+）。
   • 血管球瘤：
     • 特异性标记：S100（+）、CD34（+）、SOX10（部分+）、SMARCB1（INI1）（+）。
     • 神经标记：S100（+）、S-100蛋白（+）。

3. 分子病理特征

   • 副神经节瘤：
     • 常见遗传突变：SDHB、SDHC、SDHD（头颈部）、VHL、MAX、RET。
     • 非嗜铬性副神经节瘤：SDHB/C/D突变多见。
   • 血管球瘤：
     • 无明确驱动基因突变，但部分病例显示SMARCB1（INI1）表达缺失（需与恶性血管周细胞瘤鉴别）。

4. 鉴别诊断

   • 副神经节瘤需与以下肿瘤鉴别：
     • 神经鞘瘤（S100+，无嗜铬标记）。
     • 肾上腺皮质肿瘤（CgA-，INHA+）。
     • 神经内分泌癌（Ki-67高表达，核异型性明显）。
   • 血管球瘤需与以下肿瘤鉴别：
     • 恶性血管周细胞瘤（CD34+，SMARCB1缺失）。
     • 神经鞘瘤（Verocay小体，无栅栏状结构）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 副神经节瘤：根据发生部位分为嗜铬性（肾上腺内/外）和非嗜铬性（头颈部、纵隔等）。
   • 血管球瘤：良性为主，偶见恶性转化（血管球肉瘤）。

2. 生物学行为

   • 副神经节瘤：
     • 头颈部肿瘤多为良性，恶性率<5%；腹膜后/纵隔肿瘤恶性率14-50%。
     • 良恶性未确定时需结合临床和影像学高危特征。
   • 血管球瘤：
     • 多为良性，局部侵袭性罕见，转移率<1%。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 副神经节瘤：分化良好（核分裂象<2/10 HPF，无坏死）。
   • 血管球瘤：分化良好，但局灶坏死可能提示低度恶性。

2. 分期

   • 副神经节瘤：按TNM分期（AJCC），需结合转移情况（如远处转移定义为恶性）。
   • 血管球瘤：无统一分期系统，以局部侵犯和转移为判断依据。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 副神经节瘤：腹膜后/纵隔部位、家族史（如SDHx突变综合征）、年轻患者（<20岁）。
   • 血管球瘤：肿瘤直径>3 cm、深部软组织起源、复发史。

2. 病理高危因素

   • 副神经节瘤：
     • 肿瘤坏死、包膜侵犯、Ki-67指数>5%、SDHB免疫组化阴性。
   • 血管球瘤：
     • 核异型性、Ki-67>5%、SMARCB1缺失、浸润性生长。

3. 复发与转移风险

   • 副神经节瘤：恶性转化者易发生肺/骨转移。
   • 血管球瘤：转移罕见，但恶性型可转移至肺、肝。

五、临床管理建议

• 进一步评估：
  • 分子检测（SDHB免疫组化、基因测序）。
  • 功能性评估（血尿儿茶酚胺、代谢物检测）。
• 随访策略：
  • 良性表现者：影像学随访（6-12个月）。
  • 高危因素者：多学科会诊，考虑手术完整切除。

总结

副神经节瘤和血管球瘤的良恶性判断需结合形态学、免疫组化及分子特征。对于“良恶性未确定”病例，需综合临床、影像及病理高危因素评估，建议结合遗传检测和长期随访以明确生物学行为。

参考文献

1. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs (5th ed.), 2022.
2. UpToDate: Paraganglioma and glomus tumors: Pathology and classification.
3. Lancet Oncol, 2021;22(3):356-368 (Molecular pathology of paragangliomas).
4. Am J Surg Pathol, 2019;43(6):753-765 (Glomus tumor diagnostics).