牙源性肿瘤，良性Odontogenic tumours, benign

核心定义

牙源性良性肿瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 成釉细胞瘤（Ameloblastoma）
     • 滤泡型：上皮岛中心为星网状细胞，周边为柱状或立方状细胞，呈“倒八”形或“栅栏状”排列。
     • 丛状型：上皮岛形成分支状突起，基底膜增厚，可见鳞状化生或囊性变。
   • 牙源性钙化上皮瘤（Pindborg瘤）
     • 肿瘤细胞呈实性巢状或片状排列，细胞异型性低，间质有钙化或骨化。
   • 牙源性腺样瘤（Adenomatoid odontogenic tumor）
     • 小梁状或筛状结构，含嗜酸性鳞状细胞团及软骨样基质，偶见牙齿硬组织。
   • 牙瘤（Odontoma）
     • 杂乱排列的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织，无正常牙齿结构。

2. 免疫组化特征

   • 成釉细胞瘤：CK（+）、EMA（+）、p63（基底细胞+）、β-catenin（核聚集提示CTNNB1突变）。
   • 牙源性钙化上皮瘤：CK（+）、EMA（+）、钙结合蛋白（+）。
   • 牙源性腺样瘤：S-100（基质+）、CK（上皮+）、CD99（-）。

3. 分子病理特征

   • 成釉细胞瘤：常见 CTNNB1基因突变（导致β-catenin核聚集），部分病例伴 PIK3CA突变。
   • 牙瘤：无特异性基因改变，属发育异常。

4. 鉴别诊断

   • 成釉细胞瘤 vs 牙源性鳞状细胞瘤：后者为浸润性鳞状细胞癌，核异型性显著。
   • 牙源性钙化上皮瘤 vs 牙源性钙化囊肿：前者为实体性肿瘤，后者为囊性病变伴钙化上皮岛。
   • 牙瘤 vs 混合性牙瘤：后者含牙齿硬组织成分，而单纯性牙瘤无。

二、肿瘤性质

1. 分类（依据WHO 2017分类）

   • 上皮性肿瘤：成釉细胞瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性透明细胞瘤。
   • 混合性肿瘤：牙源性腺样瘤、牙源性钙化囊肿、复合性牙瘤。
   • 间叶性肿瘤：牙源性纤维瘤、良性成牙骨质细胞瘤。

2. 生物学行为

   • 低度恶性潜能：成釉细胞瘤虽为良性，但局部侵袭性强，易复发（复发率10%-30%）。
   • 惰性生长：牙瘤、牙源性腺样瘤生长缓慢，极少复发。
   • 无转移：所有良性牙源性肿瘤不发生远处转移。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 成釉细胞瘤：上皮细胞保留成釉器分化特征，无明显鳞状分化或角化。
   • 牙源性钙化上皮瘤：细胞分化成熟，钙化间质提示硬组织形成倾向。

2. 分期

   • 牙源性肿瘤通常不进行TNM分期，但 成釉细胞瘤 可根据囊性范围分为 单囊型（ unicystic） 和 多囊型（multicystic）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤体积＞5 cm、位于下颌升支、术前穿刺活检导致播散。

2. 病理高危因素

   • 成釉细胞瘤的 丛状型 较滤泡型更具侵袭性； 单囊型 可合并囊肿内癌变。

3. 复发与转移风险

   • 成釉细胞瘤：复发率与手术边缘完整性相关，刮除术复发率高达60%，根治性切除可降至5%以下。
   • 牙瘤、腺样瘤：完全切除后复发率＜1%。

五、临床管理建议

• 手术切除：以根治性边缘切除为主，如下颌骨节段性切除。
• 随访：成釉细胞瘤术后需长期随访（5-10年），每6-12个月复查影像学。

总结

良性牙源性肿瘤以成釉细胞瘤、牙瘤为代表，其组织病理特征与生物学行为差异显著。成釉细胞瘤需警惕局部复发，而牙瘤多为偶然发现。分子标志物（如β-catenin核聚集）可辅助诊断，但免疫组化并非所有病例均需常规检测。

参考文献

1. Reichart PA. Benign epithelial odontogenic tumors. J Oral Pathol Med. 2007;36(9):503-511.
2. WHO Classification of Head and Neck Tumours (4th ed.). Lyon: IARC Press, 2017.
3. Kaugars GE, et al. Odontogenic tumors: a review of classification and diagnostic criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;117(5):528-542.