慢性粒单核细胞白血病，Ⅰ型Chronic myelomonocytic leukaemia, Type I

核心定义

慢性粒单核细胞白血病Ⅰ型的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 骨髓增生情况：骨髓增生极度活跃（如案例中描述增生程度达90%），粒系显著增生，红系比例常减低。
   • 粒系特征：粒细胞形态大致正常，但可见轻度病态造血（如核分叶过多、颗粒异常）。
   • 红系特征：成熟红细胞形态正常，但红系比例常减少，幼红细胞可能呈现巨幼样变。
   • 单核细胞特征：外周血及骨髓单核细胞绝对值持续≥1×10⁹/L，以成熟单核细胞为主（原始单核细胞≤1%）。
   • 巨核细胞：数量正常或轻度减少，形态大致正常。
   • 其他：网状纤维染色可能显示轻度纤维化（如案例中MF-1级）。

2. 免疫组化特征

   • 单核细胞标记：表达CD34、CD117、HLA-DR、CD13，部分病例CD14表达缺失或减弱，CD56可能阳性（提示粒单核细胞分化异常）。
   • 原始细胞标记：异常髓系原始细胞（如案例中占9%）常表达CD34、CD117，部分CD33、CD123弱阳性，排除淋巴系或浆细胞标记。

3. 分子病理特征

   • 常见基因突变：SRSF2、ASXL1、TET2、RAS通路基因（如KRAS、NRAS）突变率较高，JAK2 V617F突变率低（约12.5%）。
   • 融合基因：BCR-ABL融合基因阴性（与CML鉴别关键）。
   • 染色体异常：常见+8、del(20q)、-7，但无特异性标志。

4. 鉴别诊断

   • 慢性粒细胞白血病（CML）：Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性，无单核细胞增多。
   • 不典型慢性髓性白血病（aCML）：嗜酸粒细胞增多，原始细胞比例更高（骨髓原始细胞≥5%）。
   • 骨髓增生异常综合征（MDS）：以病态造血为主，无显著单核细胞增殖。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO 2016分类：归类于“骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）”，分为CMML-Ⅰ型（外周血原始细胞＜1%，骨髓原始细胞＜5%）和CMML-Ⅱ型（原始细胞≥1%或5%）。

2. 生物学行为

   • 进展缓慢，但约30%病例可能进展为急性髓系白血病（AML）或骨髓纤维化。
   • 预后较CMML-Ⅱ型稍好，中位生存期约20-30个月。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 粒系和红系分化大致正常，但存在轻至中度病态造血。
   • 单核细胞分化异常（如CD14表达缺陷、CD56阳性）。

2. 分期与分级

   • 分期：无明确分期系统，但根据临床表现分为慢性期、加速期和急变期（参考慢性白血病分期标准）。
   • 分级：主要依据原始细胞比例（Ⅰ型 vs. Ⅱ型）及基因突变状态评估风险。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、ECOG评分高、血小板＜100×10⁹/L、贫血（Hb＜100 g/L）。

2. 病理高危因素

   • 骨髓原始细胞≥1%（接近Ⅱ型）、ASXL1或TP53基因突变、染色体复杂异常（如-7/del(7q)）。

3. 复发与转移风险

   • 髓外浸润（如皮肤、骨、腺体）发生率约10%-20%，脾脏肿大提示增殖性进展。

五、临床管理建议（可选）

• 定期监测血常规、骨髓活检及基因检测。
• 支持治疗（如输血、升血小板药物）。
• 高危患者可考虑去甲基化药物（如地西他滨）或临床试验。

总结

慢性粒单核细胞白血病Ⅰ型是MDS/MPN的混合表型疾病，以单核细胞持续增多、轻度病态造血及特定基因突变为特征。诊断需结合形态学、免疫表型及分子检测，与CML、aCML等鉴别。预后受基因突变和原始细胞比例影响，需个体化监测与管理。

参考文献

• Fontané D, et al. Cancers, 2023. 15(12): 3175.
• 国内病例分析（2023年骨髓活检及分子检测数据）。
• WHO造血和淋巴组织肿瘤分类（2016版）。