宫颈上皮内肿瘤，Ⅲ级Cervical intraepithelial neoplasia, grade III

核心定义

宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CIN III）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 结构异型性：异型细胞累及上皮全层（≥2/3层），细胞极性完全消失，基底膜未突破。
   • 细胞异型性：核增大、深染，核质比增高，核分裂象增多，可见病理性核分裂。
   • 背景特征：常伴随HPV感染相关改变（如空泡状核、核内包涵体）。

2. 免疫组化特征

   • 关键标记物：
     • p16：弥漫强阳性（区分高级别病变与低级别病变）。
     • Ki-67：增殖指数升高，阳性细胞位于基底层。
     • p53：部分病例呈野生型累积（提示HPV E6蛋白介导的失活）。
   • 鉴别标记：E-cadherin（保留提示CIN，丢失提示浸润癌）。

3. 分子病理特征

   • HPV感染：高危型HPV（如16、18型）DNA整合，E6/E7蛋白过表达。
   • 基因改变：p53通路失活、RB通路异常，及表观遗传修饰（如DNA甲基化）。

4. 鉴别诊断

   • 宫颈腺上皮内瘤变（AIS）：腺体结构受累，CK7阳性。
   • 淋巴上皮瘤样癌：混合淋巴细胞浸润，上皮标记阳性（如PAX5阴性）。
   • 浸润性宫颈癌：基底膜侵犯，间质浸润。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于癌前病变（Carcinoma in situ），归类为鳞状细胞原位癌。
   • 临床意义：高进展风险（未经治疗的CIN III年进展率为1%-2%至浸润癌）。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：无基底膜突破，但存在进展为浸润癌的潜能。
   • 复发倾向：锥切术后残留或复发率约5%-10%（与边缘阳性相关）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 不适用：CIN为癌前病变，无分化分级。

2. 分期

   • 临床分期：仅适用于浸润癌（如FIGO分期），CIN III本身不参与分期。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • HPV16/18型持续感染。
   • 免疫抑制状态（如HIV感染、器官移植后）。
   • 年龄＜30岁或＞50岁。

2. 病理高危因素

   • 多灶性病变或广泛累及宫颈管。
   • 锥切术后切缘阳性或腺体受累。

3. 复发与转移风险

   • 复发：主要因残留或再感染，需长期随访。
   • 转移：CIN III本身不转移，但进展为浸润癌后可转移至淋巴结或远处。

五、临床管理建议

• 监测：建议每6-12个月进行HPV检测+宫颈细胞学（TCT）。
• 治疗选择：LEEP、冷刀锥切或激光治疗（根据年龄、生育需求）。
• 疫苗接种：未感染HPV者可补种HPV疫苗。

总结

CIN III是宫颈癌前病变的最高级别，具有明确的癌变潜能。其诊断依赖病理学特征结合免疫组化及分子检测，治疗需根据个体情况选择，且需长期随访以监测复发或进展。HPV疫苗接种和定期筛查是预防的关键。

参考文献

1. Surie D, et al. Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 3 and Adenocarcinoma In Situ: Comparison of ICD-9 Codes and Pathology Results. Am J Obstet Gynecol, 2015.
2. Frega A, et al. Development of Untreated CIN3 During Pregnancy. Int J Gynecol Cancer, 2018.
3. Tontonoz M, et al. HPV Vaccination and Residual Risk of CIN3. Obstet Gynecol, 2020.
4. 中华医学会妇科肿瘤学分会. 宫颈上皮内瘤变诊断与治疗指南. 中华妇产科杂志, 2021.