未特指的丙酮酸盐代谢紊乱Unspecified Disorders of pyruvate metabolism

关键词

未特指的丙酮酸盐代谢紊乱诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准

   • 基因检测与酶活性测定：
     • 通过全外显子测序或靶向代谢病基因panel检测发现与丙酮酸代谢相关基因的致病性突变（如PDHA1、PKLR、PC等）。
     • 特定酶活性检测（如丙酮酸脱氢酶复合物活性<30%正常值）可确诊具体酶缺陷类型，但因本疾病未特指，需排除已知明确酶缺陷后归类。

2. 必须条件

   • 代谢紊乱证据：
     • 持续性高乳酸血症（空腹静脉血乳酸>2.2 mmol/L，或运动后>4.0 mmol/L）。
     • 代谢性酸中毒（动脉血pH<7.35，HCO3-<22 mmol/L）。
   • 能量代谢障碍症状：
     • 至少存在以下两项：
     • 不明原因肌无力或运动耐力下降
     • 发育迟缓（儿童身高/体重低于同年龄同性别第3百分位）
     • 神经系统损害（癫痫、肌张力低下、智力障碍）

3. 支持条件

   • 影像学异常：
     • 脑部MRI显示基底节或白质对称性病变（乳酸堆积相关损伤）。
     • 心脏超声提示心肌肥厚（线粒体能量代谢障碍表现）。
   • 家族史：
     • 一级亲属中存在类似代谢性疾病或不明原因夭折史。
   • 激发试验阳性：
     • 葡萄糖负荷试验后乳酸升高>50%（提示糖代谢通路异常）。

二、辅助检查

检查项目树

代谢评估
├── 血液检测
│ ├── 乳酸、丙酮酸（空腹及运动后）
│ ├── 血气分析（pH、HCO3-）
│ ├── 肝功能（ALT/AST升高提示肝损伤）
│ └── 血氨（排除尿素循环障碍）
├── 尿液检测
│ ├── 有机酸分析（乳酸、酮体、丙酮酸排泄量）
│ └── 氨基酸谱（排除氨基酸代谢病）
├── 影像学
│ ├── 脑部MRI（评估白质/基底节病变）
│ └── 心脏超声（检测心肌肥厚）
└── 基因检测
├── 代谢病基因panel（覆盖PDHA1、PC等）
└── 全外显子测序（针对未明确突变病例）

判断逻辑

1. 乳酸/丙酮酸比值：
   • 比值>25提示线粒体功能障碍（如PDH缺乏），比值<20提示糖酵解异常（如PK缺乏）。
2. 尿液有机酸：
   • 乳酸显著升高伴酮体阳性，提示丙酮酸代谢障碍；若合并甲基丙二酸升高需排除维生素B12代谢异常。
3. 基因检测分层：
   • 优先检测常见基因（PDHA1、PC），若阴性则扩展至全外显子测序，需结合ACMG变异分类指南判定致病性。

三、实验室参考值及异常意义

四、总结

• 确诊核心：需结合持续性高乳酸血症、代谢性酸中毒及基因/酶学证据，排除已知特发性酶缺陷后归类。
• 鉴别重点：与线粒体脑肌病、有机酸血症、维生素B1缺乏症相鉴别，需通过激发试验和基因检测明确。
• 管理要点：急性期纠正酸中毒（碳酸氢钠输注），长期需生酮饮食（PDH缺乏者）或高碳水化合物饮食（PC缺乏者）。

参考文献：

1. 默沙东诊疗手册（代谢疾病章节）
2. 《遗传代谢病诊断与治疗专家共识》（中华医学会儿科学分会）
3. ACMG遗传变异解读指南（2023版）