其他特指的肾上腺性征疾患Other specified Adrenogenital disorders

关键词

其他特指的肾上腺性征疾患诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 激素检测异常：
     • 血清DHEA-S（脱氢表雄酮硫酸盐）或睾酮水平超过同年龄性别参考值上限2倍以上。
     • 24小时尿17-酮类固醇显著升高（儿童>10 mg/24h，成人女性>25 mg/24h）。
   • 基因确诊：
     • 检测到特定肾上腺类固醇合成酶基因突变（如CYP17A1部分缺陷、HSD3B2杂合突变）。

2. 支持条件（临床与影像学依据）：

   • 临床表现：
     • 女性：进行性男性化体征（Prader分级≥Ⅲ级外阴男性化）。
     • 男性：假性性早熟（阴茎增大但睾丸容积≤4ml，骨龄超前≥2年）。
   • 影像学证据：
     • 肾上腺CT显示双侧弥漫性增粗（宽度>5mm）或单侧肿瘤（直径>1cm）。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"中任意两项（激素异常+基因确诊/影像学证据）可确诊。
   • 若仅满足激素异常，需同时符合：ACTH刺激试验后17-OHP升高<3倍（排除典型CAH）。

二、辅助检查

1. 激素动态评估：

   • ACTH兴奋试验：
     • 判断逻辑：注射ACTH 250μg后，17-OHP升高<5 ng/mL提示非典型CAH；DHEA升高>300%提示肾上腺网状带功能亢进。
   • 地塞米松抑制试验：
     • 判断逻辑：0.5mg q6h×48h后雄激素下降>50%提示ACTH依赖性病变。

2. 影像学检查树：

   ┌───────────────┐
   │ 首选肾上腺超声检查 │
   └───────────────┘
   │
   ▼
   ┌─────────────────┐
   │ 异常者行肾上腺CT平扫+增强 │
   └─────────────────┘
   │
   ▼
   ┌───────────────────┐
   │ 疑似肿瘤者加做MRI化学位移成像 │
   └───────────────────┘

3. 功能评估：

   • 骨龄评估：左手X线片（Greulich-Pyle法）判断骨龄超前程度。
   • 生殖系统超声：女性需评估卵巢形态（多囊样改变支持高雄激素血症）。

三、实验室检查的异常意义

1. 核心激素检测：

   • DHEA-S >600 μg/dL：强烈提示肾上腺源性雄激素过多，需排查肾上腺肿瘤或CAH。
   • 睾酮/双氢睾酮比值 >10：提示5α-还原酶活性不足，见于部分型酶缺陷。

2. 类固醇谱分析：

   • 17-OHP轻度升高（2-10 ng/mL）：见于非典型21-羟化酶缺乏症。
   • 皮质醇/可的松比值 >1.0：提示11β-HSD2缺陷导致的表象性盐皮质激素过多症。

3. 基因检测：

   • HSD3B2基因错义突变：导致3β-HSD部分缺陷，可解释轻度雄激素升高伴孕烯醇酮堆积。

4. 电解质异常：

   • 低钾血症（K+ <3.5 mmol/L）：合并高血压时提示盐皮质激素作用过强。

四、诊断流程图

临床表现可疑
↓
基线激素检测（DHEA-S、睾酮、17-OHP）
↓
异常者 → ACTH兴奋试验 + 肾上腺影像
↓
ACTH依赖型 → 地塞米松抑制试验
↓
非ACTH依赖型 → 肾上腺MRI/基因检测

五、总结

• 诊断核心：需建立激素异常（DHEA-S/睾酮升高）与肾上腺病理改变（影像/基因）的因果关系。
• 鉴别要点：通过ACTH试验区分先天性增生与获得性病变，影像学排除分泌性肿瘤。
• 特殊注意：儿童患者需同步评估骨龄及性腺发育状态，避免漏诊部分型酶缺陷。

参考文献：
《内分泌学》（第3版）肾上腺疾病章节
ESPE《性发育异常诊疗指南》2023年更新版