其他特指的继发性腹膜炎Other specified Secondary peritonitis

关键词

其他特指的继发性腹膜炎诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 腹腔穿刺液微生物培养阳性：腹水中分离出特定病原体（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等），结合临床表现。
   • 手术探查确诊：术中直接观察到感染源（如肠穿孔、胆汁漏等）并取病理证实。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 明确感染源或诱因：
     • 近期腹部手术/创伤史、腹膜透析史、胆道/泌尿系统疾病史、胰腺炎史或家族性地中海热病史。
   • 典型腹膜刺激征：
     • 腹部压痛、反跳痛、肌卫（≥2项阳性）。
   • 炎症指标异常：
     • 白细胞计数＞12×10⁹/L 或 CRP＞50 mg/L。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 影像学证据：
     • CT显示腹腔游离气体、局部积液或脏器破裂征象。
   • 腹水分析符合感染：
     • 腹水白细胞＞500/μL（中性粒细胞占比＞50%），葡萄糖＜2.8 mmol/L，LDH＞血清水平。
   • 病原学间接证据：
     • 血清学检测（如家族性地中海热的MEFV基因突变）。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[影像学检查] A --> C[实验室检查] A --> D[侵入性检查] B --> B1[腹部超声：筛查积液/脓肿] B --> B2[腹部CT：金标准，评估感染范围] B --> B3[X线：膈下游离气体] C --> C1[血常规：WBC/CRP] C --> C2[腹水分析：细胞计数/生化/培养] C --> C3[血清学：基因检测（家族性地中海热）] D --> D1[诊断性腹腔穿刺] D --> D2[腹腔镜探查]

判断逻辑：

1. 影像学检查：

   • 超声/CT：
     • 游离气体→提示空腔脏器穿孔；局部包裹性积液→脓肿形成；胰腺周围渗出→胰腺炎性腹膜炎。
   • 优先顺序：CT＞超声＞X线（CT敏感性＞90%）。

2. 实验室检查：

   • 腹水分析：
     • 中性粒细胞＞250/μL→强烈提示感染；培养阳性→明确病原体。
     • 淀粉酶升高→胰腺源性；胆红素升高→胆汁性。
   • 血清学：
     • MEFV基因突变→支持家族性地中海热诊断。

3. 侵入性检查：

   • 腹腔穿刺：
     • 浑浊/脓性腹水→立即送检培养+药敏。
   • 腹腔镜：
     • 直视下确认感染源并取样，适用于诊断不明病例。

三、实验室检查的异常意义

处理建议：

• 腹水培养阳性：根据药敏选择抗生素（如三代头孢+甲硝唑覆盖革兰阴性菌和厌氧菌）。
• CRP持续升高：提示治疗无效，需排查脓肿或耐药菌。
• 基因检测阳性（MEFV突变）：启动秋水仙碱预防家族性地中海热复发。

四、诊断流程总结

1. 疑似病例：腹痛+腹膜刺激征+感染源暴露史→紧急行CT和腹腔穿刺。
2. 确诊：
   • 腹水培养/病理阳性 → 金标准确诊
   • 或 必须条件（感染源+腹膜征+炎症指标）+1项支持条件（影像/腹水异常）
3. 特殊类型鉴别：
   • 胆汁性腹膜炎：结合黄疸+腹水胆红素升高
   • 尿源性腹膜炎：肌酐升高+腹水肌酐/血清肌酐＞1.0

参考文献：

• 《外科急腹症诊疗指南》（中华医学会外科学分会）
• WSES《继发性腹膜炎管理国际共识》
• 《家族性地中海热诊断与治疗专家共识》