胆囊梗阻Obstruction of gall bladder

关键词

胆囊梗阻的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 金标准（确诊依据）：

   • 影像学直接证据：
     • 腹部超声/CT显示胆囊颈部或胆囊管明确梗阻征象（如结石嵌顿、肿瘤压迫、管腔狭窄）。
     • MRCP（磁共振胰胆管成像）证实胆汁排泄受阻及梗阻部位解剖特征。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 典型症状组合：
     • 右上腹固定性绞痛（进食油腻食物后加重）
     • Murphy征阳性（深压右上腹伴吸气暂停）
   • 影像学支持：
     • 胆囊扩张（长径>8cm）或胆囊壁增厚（>3mm）
     • 合并胆总管梗阻时出现肝内外胆管扩张（胆总管直径>7mm）

3. 支持条件（增强诊断特异性）：

   • 实验室异常阈值：
     • 直接胆红素 > 34.2 μmol/L（提示胆汁排泄障碍）
     • ALP > 125 U/L 且 GGT > 55 U/L（胆汁淤积标志）
   • 继发改变证据：
     • 血白细胞 > 10×10⁹/L 伴中性粒细胞 > 75%（提示合并感染）
     • C反应蛋白 > 50 mg/L（炎症活动标志）

二、辅助检查

检查项目树
mermaid graph TD A[胆囊梗阻辅助检查] --> B[影像学检查] A --> C[实验室检查] A --> D[功能评估] B --> B1(超声-首选) B --> B2(CT-复杂病例) B --> B3(MRCP-金标准) C --> C1(肝功能) C --> C2(血常规+CRP) C --> C3(肿瘤标志物) D --> D1(胆囊收缩功能) D --> D2(胆道闪烁扫描)

判断逻辑

1. 超声检查：

   • 阳性标准：胆囊增大（长径>8cm）、壁增厚（>3mm）、结石嵌顿声影
   • 关联性：若阴性但临床高度怀疑，需升级至CT/MRCP

2. MRCP检查：

   • 梗阻定位：清晰显示胆囊管狭窄/中断，区分结石性与肿瘤性梗阻
   • 阈值：胆囊管直径<2mm或完全闭塞为梗阻直接证据

3. 胆囊收缩功能：

   • 逻辑：脂餐后胆囊容积缩小率<40%提示排空障碍（支持功能性梗阻）

三、实验室检查的异常意义

1. 肝功能指标：

   • 直接胆红素↑：>34.2 μmol/L → 提示胆汁排泄受阻，需排查合并胆总管梗阻
   • ALP/GGT↑：ALP>125 U/L + GGT>55 U/L → 特异性胆汁淤积标志，与梗阻持续时间正相关

2. 炎症标志物：

   • WBC↑ + CRP↑：WBC>10×10⁹/L + CRP>50 mg/L → 提示继发胆囊炎，需紧急干预
   • 中性粒细胞>85%：提示化脓性感染风险

3. 肿瘤标志物：

   • CA19-9 > 37 U/mL：需警惕胆囊癌继发梗阻（尤其无结石病例）
   • CEA > 5 ng/mL：提示肿瘤性梗阻可能

四、诊断流程总结

1. 确诊路径：
   • 首选超声发现梗阻征象 → MRCP确认解剖细节 → 符合必须条件即可诊断
2. 鉴别重点：
   • 结石性梗阻：超声显示强回声伴声影
   • 肿瘤性梗阻：MRCP示软组织占位 + CA19-9升高
3. 紧急指征：
   • WBC↑ + CRP↑ + 持续剧痛 → 需排除胆囊坏疽穿孔

参考文献：

• 《外科学（第9版）》（人民卫生出版社）
• UpToDate临床顾问："Acute calculous cholecystitis"
• 欧洲胃肠内镜学会(ESGE)胆道梗阻管理指南
• 《中华消化杂志》胆囊疾病诊断专家共识