小肠憩室病伴出血Diverticulosis of small intestine with haemorrhage

关键词

小肠憩室病伴出血（DC71.0）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 内镜下直接观察：通过双气囊小肠镜（DBE）或胶囊内镜直接观察到憩室内活动性出血、血凝块附着或可见血管残端。
   • 血管造影阳性：选择性肠系膜血管造影显示造影剂外溢至憩室腔内（出血速率＞0.5 mL/min）。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 显性出血证据：黑便（柏油样便）或便血（暗红/鲜红色血便）。
   • 影像学确认憩室：CT小肠成像（CTE）或小肠钡剂造影明确显示小肠憩室结构。
   • 排除其他出血源：通过胃镜/结肠镜排除上消化道及结直肠出血病因。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 典型腹痛定位：脐周或右下腹持续性钝痛（≥VAS 4分）。
   • 急性失血表现：血红蛋白24小时内下降＞20 g/L，或出现心动过速（＞100次/分）伴体位性低血压。
   • 粪便隐血强阳性：连续3次粪便隐血试验（FOBT）≥+++。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

┌───────────────────────────────┐
│ 小肠憩室出血诊断流程 │
└───────────────────────────────┘
│
┌───────┴───────┐
▼ ▼
┌─────────────┐ ┌─────────────┐
│ 初筛检查 │ │ 定位/定性检查 │
├─────────────┤ ├─────────────┤
│ 血常规+网织红 │ │ CT小肠成像(CTE) │
│ 粪便隐血试验 │ │ 核素扫描(99mTc) │
│ 凝血功能 │ └─────────────┤
└─────────────┤ │
│ ▼
▼ ┌─────────────┐
┌─────────────┐ │ 介入诊断 │
│ 阳性 → 进阶检查│ ├─────────────┤
└─────────────┘ │ 血管造影 │
│ 小肠镜(DBE/胶囊) │
└─────────────┘

2. 判断逻辑：
   • CTE：憩室表现为肠壁外囊袋状突起，伴腔内高密度影（活动性出血）；肠壁增厚＞3mm支持炎症。
   • 核素扫描：99mTc标记红细胞在憩室区异常浓聚（灵敏度＞90%），适用于间歇性出血。
   • 血管造影：造影剂外溢呈"云雾征"，可同步栓塞治疗。
   • 小肠镜：
     • DBE：直视下见憩室开口渗血/血管裸露（确诊金标准）
     • 胶囊内镜：适用于DBE禁忌者，出血灶表现为红色斑块/血痂

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • Hb＜80 g/L：提示重度失血，需紧急输血。
   • 网织红细胞＞2%：反映骨髓代偿性增生（出血后3-5天达峰）。

2. 凝血功能：

   • INR＞1.5或APTT延长：需排查凝血障碍性疾病（如巨球蛋白血症）。

3. 炎症标志物：

   • CRP＞50 mg/L：提示合并憩室炎，需加用抗生素。

4. 粪便检测：

   • 隐血持续阳性：即使无显性出血，也需警惕慢性失血。

5. 铁代谢指标：

   • 血清铁＜8 μmol/L + 铁蛋白＜15 μg/L：确诊缺铁性贫血，需长期铁剂治疗。

四、诊断路径总结

1. 紧急评估：对休克患者立即补液输血，稳定生命体征。
2. 初筛定位：CTE/核素扫描明确出血部位（＞90%位于空肠）。
3. 确诊干预：优先选择DBE（诊断率95%+治疗率80%），次选血管造影栓塞。
4. 慢性管理：胶囊内镜监测复发，铁剂纠正贫血。

参考文献：

• ACG《下消化道出血管理指南》(2024)
• ESGE《小肠出血诊断共识》(2023)
• 《希氏内科学》（第27版）憩室病章节