未特指的三尖瓣关闭不全Unspecified Tricuspid valve insufficiency

关键词

未特指的三尖瓣关闭不全（BB81.Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

金标准

1. 超声心动图确诊：
   • 彩色多普勒显示收缩期三尖瓣反流束面积 > 5 cm² 或缩流颈宽度 > 0.7 cm（提示重度反流）。
   • 右心室舒张末期内径 > 42 mm 或右心房容积指数 > 33 mL/m²（右心扩大证据）。

必须条件

1. 典型听诊体征：
   • 胸骨左下缘全收缩期吹风样杂音（≥3/6级），吸气时增强（Carvallo征）。
2. 影像学证据：
   • 超声心动图证实三尖瓣反流（轻-重度）伴右心扩大。

支持条件

1. 体循环淤血体征（≥2项）：
   • 颈静脉怒张（坐位时颈静脉充盈高度 > 3 cm）。
   • 肝肿大伴触痛（肋下 > 3 cm）。
   • 下肢凹陷性水肿（踝周径增加 > 2 cm）。
2. 症状组合（≥2项）：
   • 活动耐力下降（6分钟步行距离 < 300 m）。
   • 持续性右上腹胀痛。
   • 腹水（超声检测腹水深度 > 3 cm）。
3. 排除其他病因：
   • 无风湿热、感染性心内膜炎、Ebstein畸形等特异性病因证据。

阈值标准

• 确诊：满足金标准 + 必须条件。
• 高度疑似：满足必须条件 + ≥2项支持条件（需排除左心疾病导致的继发性反流）。

二、辅助检查

检查项目树
mermaid graph TD A[核心检查] --> B[超声心动图] A --> C[心电图] B --> D[彩色多普勒] B --> E[右心腔测量] C --> F[右心室肥厚] C --> G[心律失常] H[补充检查] --> I[胸部X线] H --> J[心脏磁共振] I --> K[右心扩大] J --> L[右心功能定量] M[病因筛查] --> N[风湿指标] M --> O[血培养]

判断逻辑

1. 超声心动图：
   • 反流程度：
     • 轻度：反流束面积 < 5 cm² → 随访观察。
     • 中重度：反流束面积 > 5 cm² + 右心扩大 → 需干预治疗。
   • 右心功能：三尖瓣环收缩期位移（TAPSE） < 17 mm → 提示右心室收缩功能障碍。
2. 心电图：
   • V1导联R/S > 1 + 电轴右偏 → 支持右心室肥厚。
   • 房颤 → 需抗凝治疗。
3. 胸部X线：
   • 心影右缘扩大 + 上腔静脉增宽 → 支持右心负荷过重。
   • 肺野清晰 → 排除左心衰竭继发肺淤血。
4. 心脏磁共振（CMR）：
   • 右心室射血分数 < 45% → 明确右心功能不全程度。

三、实验室检查的异常意义

1. 脑钠肽（BNP/NT-proBNP）：
   • 异常：NT-proBNP > 300 pg/mL → 提示右心衰竭，需利尿剂治疗。
2. 肝功能：
   • ALT/AST轻度升高（<2倍上限）→ 肝淤血导致肝细胞损伤。
   • 白蛋白 < 35 g/L → 长期淤血致合成功能下降。
3. 凝血功能：
   • INR延长（>1.5）→ 肝淤血致凝血因子合成减少，需监测出血风险。
4. 血常规：
   • 血红蛋白 < 110 g/L → 慢性病性贫血（心衰相关）。
   • 血小板 < 100×10⁹/L → 脾功能亢进或肝病继发。

四、诊断流程总结

1. 核心诊断：超声心动图（反流程度 + 右心大小） + 听诊杂音。
2. 病因排除：需筛查风湿指标（ASO、CRP）、血培养（排除感染性心内膜炎）。
3. 严重度评估：
   • 轻度：BNP正常 + 无症状 → 每年随访。
   • 中重度：BNP升高 + 体循环淤血 → 启动利尿剂+手术评估。

参考文献：

• 《2020 ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南》
• 《ESC瓣膜性心脏病诊疗指南（2021年版）》
• 《中华医学会心力衰竭诊断与治疗指南》