未特指的急性心包炎Unspecified Acute pericarditis
编码BB20.Z
关键词
索引词Acute pericarditis、未特指的急性心包炎、急性心包炎、原因不明的心包炎、急性心包炎NOS、急性良性心包炎、急性特发性心包炎、急性心包积液 [possible translation]、急性心包积液
缩写AP
别名急性心包炎症、急心包炎、急性心包发炎
未特指的急性心包炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准（金标准）
-
必须条件（确诊依据）：
- 典型临床表现：
- 特征性胸痛（胸骨后或心前区锐痛/刺痛，放射至肩/颈/背，呼吸/咳嗽加剧）
- 听诊闻及心包摩擦音
- 影像学证据：
- 超声心动图显示心包积液（≥10mm舒张期液性暗区）或心包增厚（＞3mm）
- 排除其他病因：
- 无明确感染源（病毒/细菌/结核等）
- 无自身免疫性疾病活动证据（ANA≤1:80，抗dsDNA阴性）
- 无肿瘤、尿毒症、手术/放射性损伤等明确病因
- 典型临床表现：
-
支持条件（辅助诊断依据）：
- 心电图改变（符合≥2项）：
- 广泛导联ST段凹面向上抬高（无对应性压低）
- PR段压低（aVR导联PR段抬高）
- 窦性心动过速（＞100次/分）
- 炎症标志物异常：
- CRP＞10 mg/L 或 ESR＞20 mm/h
- 心包积液特征（穿刺液分析）：
- 渗出液（符合Light标准）
- 白细胞＜5000/μL（淋巴细胞为主）
- 腺苷脱氨酶（ADA）＜40 U/L
- 心电图改变（符合≥2项）：
-
阈值标准：
- 确诊需同时满足：
- 必须条件中"典型临床表现+影像学证据"
- 排除其他病因
- 支持条件≥3项可加强诊断可信度
- 确诊需同时满足：
二、辅助检查
mermaid graph TD A[初步评估] --> B[心电图] A --> C[超声心动图] A --> D[炎症标志物 CRP/ESR] B --> E[特征性ST-PR改变] C --> F[积液量/心脏压塞征] D --> G[炎症活动度] A --> H[病因筛查] H --> I[自身抗体谱] H --> J[感染标志物] H --> K[肿瘤标志物] C --> L[中大量积液?] L --> M[心包穿刺] M --> N[生化/细胞学/培养] F --> O[心脏MRI] O --> P[心包增厚/延迟强化]
判断逻辑：
- 心电图：
- ST段广泛抬高但无对应压低 → 区别于心肌梗死
- PR段偏移 → 特异性＞85%
- 超声心动图：
- 积液量＞20mm或右房舒张期塌陷 → 提示心脏压塞风险
- 心包增厚伴抖动征 → 活动性炎症
- 心脏MRI：
- T2加权高信号+延迟钆增强 → 急性炎症的金标准（敏感度92%）
- 心包穿刺：
- 仅适用于积液＞20mm或压塞征象
- 血性积液需排除肿瘤/结核
三、实验室检查的异常意义
| 检查项目 | 异常值 | 临床意义 | 处理建议 |
|---|---|---|---|
| CRP | ＞10 mg/L | 提示活动性炎症，水平与疾病严重度正相关 | 监测治疗反应，每48小时复查 |
| ESR | ＞20 mm/h | 非特异性炎症指标，持续升高提示治疗不足 | 结合CRP评估 |
| 白细胞计数 | ＞10×10⁹/L | 细菌感染可能（中性粒细胞↑），病毒性常正常 | 伴发热时需血培养 |
| 肌钙蛋白I/T | 轻度升高（＜5×ULN） | 提示心外膜心肌受累（心肌心包炎），预后良好 | 无需冠脉造影 |
| 心包积液ADA | ＞40 U/L | 高度提示结核性心包炎（敏感度＞90%） | 立即抗结核治疗 |
| 抗核抗体（ANA） | ≥1:160 | 提示自身免疫性疾病（如SLE）继发心包炎 | 完善补体/抗dsDNA检测 |
| NT-proBNP | 显著升高 | 提示心力衰竭或大量积液致心室受限 | 紧急超声评估积液量 |
四、总结
- 诊断核心：典型胸痛+心包摩擦音+超声证实积液/增厚，并排除特定病因
- 关键鉴别：
- ST段抬高需与急性心梗鉴别（无Q波/无酶峰）
- 血性积液需强制排除恶性肿瘤
- 治疗监测：CRP是评估治疗反应的最佳指标（有效治疗3天内应下降＞50%）
- 预后判断：肌钙蛋白轻度升高不影响预后，但心脏压塞需紧急处理
参考文献：
- 2023 ESC《心包疾病诊断与管理指南》
- AHA《急性心包炎科学声明》（Circulation 2023）
- 《Braunwald心脏病学》（第12版）