三尖瓣狭窄Tricuspid valve stenosis

关键词

三尖瓣狭窄的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 超声心动图：是诊断三尖瓣狭窄的主要手段。通过超声心动图可以评估三尖瓣的结构和功能，测量瓣口面积。当三尖瓣瓣口面积小于1.5平方厘米时，可确诊为三尖瓣狭窄。
   • 心导管检查：直接测量跨瓣压差，评估右心房和右心室的压力变化。跨瓣压差≥5 mmHg，支持三尖瓣狭窄的诊断。

2. 支持条件（临床与影像学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 呼吸困难：早期在体力活动后出现，随着病情进展可逐渐加重，严重时休息时也出现。
     • 下肢水肿：由于体循环静脉淤血，患者可能出现双下肢对称性凹陷性水肿。
     • 颈静脉怒张：右心房压力增高，颈静脉明显扩张。
     • 肝脾肿大：长期右心房高压可导致肝脏和脾脏慢性淤血，出现肝脾肿大。
     • 腹水：严重病例可出现腹水，这是由于门静脉高压所致。
   • 听诊：在胸骨左缘第4、5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱、低频而柔和的舒张中、晚期隆隆样杂音，杂音在深吸气末增强（Carvallo征）。
   • 胸部X线检查：显示心脏扩大，尤其是右心房和右心室扩大，以及可能存在的肺淤血。
   • 心电图：显示右心房增大、右心室肥厚等改变。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无超声心动图或心导管检查证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（如呼吸困难、下肢水肿、颈静脉怒张等）。
     • 胸部X线检查和心电图异常。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声心动图：
     • 判断逻辑：通过二维超声心动图测量三尖瓣瓣口面积，多普勒超声评估跨瓣血流速度和压差。正常三尖瓣瓣口面积大于7平方厘米；当其面积小于1.5平方厘米时，即出现显著的血流动力学异常。
   • 胸部X线检查：
     • 异常意义：显示心脏扩大，尤其是右心房和右心室扩大，以及可能存在的肺淤血。
   • CT和MRI：
     • 异常意义：有助于评估心脏结构和功能，特别是对于复杂的先天性心脏病或其他合并症。

2. 心电图：

   • 异常意义：显示右心房增大、右心室肥厚等改变，提示右心系统负荷增加。

3. 心导管检查：

   • 判断逻辑：直接测量跨瓣压差，评估右心房和右心室的压力变化。跨瓣压差≥5 mmHg，支持三尖瓣狭窄的诊断。

4. 临床鉴别检查：

   • 听诊：
     • 判断逻辑：在胸骨左缘第4、5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱、低频而柔和的舒张中、晚期隆隆样杂音，杂音在深吸气末增强（Carvallo征），有助于诊断。

三、实验室检查的异常意义

1. 超声心动图：

   • 瓣口面积缩小：当三尖瓣瓣口面积小于1.5平方厘米时，确诊三尖瓣狭窄。
   • 跨瓣压差：通过多普勒超声测量跨瓣压差，正常情况下应<5 mmHg，若≥5 mmHg，支持三尖瓣狭窄的诊断。
   • 右心房和右心室扩大：提示右心系统负荷增加。

2. 心电图：

   • 右心房增大：P波增宽且有切迹，提示右心房扩大。
   • 右心室肥厚：V1导联R波振幅增加，ST段和T波改变，提示右心室肥厚。

3. 胸部X线检查：

   • 心脏扩大：显示心脏扩大，尤其是右心房和右心室扩大。
   • 肺淤血：可能显示肺淤血，但不如左心疾病明显。

4. 血液检查：

   • 肝功能异常：由于长期右心房高压导致肝脏慢性淤血，可能出现肝功能异常，如ALT、AST升高。
   • BNP/NT-proBNP：脑钠肽水平升高，提示心功能不全。

5. 心导管检查：

   • 跨瓣压差：直接测量跨瓣压差，正常情况下应<5 mmHg，若≥5 mmHg，支持三尖瓣狭窄的诊断。
   • 右心房和右心室压力：评估右心房和右心室的压力变化，进一步确认诊断。

四、总结

• 确诊核心依赖于超声心动图和心导管检查，结合典型症状及影像学检查结果。
• 辅助检查以超声心动图为主，辅以心电图、胸部X线检查和心导管检查。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联超声心动图和心导管检查结果，辅助以心电图和血液检查。

权威依据：

• 《心脏瓣膜病》
• 《心血管病学》
• 《超声心动图指南》
• 《心导管检查指南》