胸、升主动脉夹层形成及越过主动脉弓伴破裂Thoracic aortic dissection, ascending aorta dissection and propagation beyond arch with rupture

关键词

胸、升主动脉夹层形成及越过主动脉弓伴破裂的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学证据：CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）或经食管超声心动图（TEE）显示主动脉内膜撕裂，真假腔分离，并且病变从升主动脉开始，向远端扩展超过主动脉弓。
   • 外膜破裂：影像学检查发现主动脉外膜破裂，伴有血肿或出血。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 突发剧烈撕裂样或刀割样胸痛，通常位于前胸部，可向背部放射。
     • 疼痛位置变化，向下腹部或下肢放射。
     • 大汗淋漓、晕厥或意识丧失、气短等伴随症状。
   • 体征：
     • 双侧上肢血压不对称。
     • 血压升高或波动较大。
     • 主动脉瓣关闭不全引起的舒张期杂音。
     • 心动过速。
   • 高危因素：
     • 高血压病史。
     • 动脉粥样硬化。
     • 结缔组织病（如马凡综合征、埃勒斯-丹洛斯综合征）。
     • 先天性心血管病（如二叶式主动脉瓣畸形）。
     • 严重的胸部外伤史。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（突发剧烈胸痛、双侧上肢血压不对称等）。
     • 实验室检查支持（D-二聚体显著升高、心肌酶谱升高）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • CT血管造影（CTA）：
     • 异常意义：显示主动脉内膜撕裂、真假腔分离及主动脉壁破裂。有助于确定夹层的范围和程度。
     • 判断逻辑：CTA是目前诊断主动脉夹层的首选方法，具有高敏感性和特异性。
   • 磁共振成像（MRI）：
     • 异常意义：显示主动脉夹层的范围和程度，有助于评估并发症，如心包积液、假腔血栓等。
     • 判断逻辑：MRI对软组织分辨率高，适用于评估慢性夹层或不适合CTA检查的患者。
   • 超声心动图：
     • 异常意义：显示主动脉根部及升主动脉的夹层情况，有助于评估主动脉瓣功能。
     • 判断逻辑：超声心动图尤其是经食管超声心动图（TEE）在急诊情况下快速诊断夹层具有重要价值。

2. 临床鉴别检查：

   • 心电图（ECG）：
     • 异常意义：排除急性冠状动脉综合征（如急性心肌梗死），可能显示非特异性ST-T改变。
     • 判断逻辑：ECG有助于排除其他心脏疾病，但不能直接诊断主动脉夹层。
   • 血液动力学监测：
     • 异常意义：监测血压和心率变化，评估血流动力学稳定性。
     • 判断逻辑：高血压和血压波动大是主动脉夹层的常见特征。

3. 流行病学调查：

   • 危险因素追溯：
     • 判断逻辑：明确患者的高血压病史、动脉粥样硬化、结缔组织病等高危因素，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. D-二聚体检测：

   • 异常意义：D-二聚体显著升高（>0.5 μg/mL FEU）提示急性血栓形成，支持主动脉夹层的诊断。
   • 阈值：阳性率约80%-90%。

2. 心肌酶谱检测：

   • 异常意义：心肌酶谱（如肌钙蛋白T、CK-MB）升高提示心肌损伤，可能是由于夹层累及冠状动脉或主动脉瓣功能障碍所致。
   • 阈值：阳性率约30%-50%。

3. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：轻度至中度升高（<10 mg/L），提示急性炎症反应。
     • 判断逻辑：CRP升高是非特异性的，需结合其他指标综合分析。
   • 白细胞计数：
     • 异常意义：轻度升高（10,000-15,000/μL），提示炎症反应。
     • 判断逻辑：白细胞计数升高是非特异性的，需结合其他指标综合分析。

4. 血液生化：

   • 电解质紊乱：
     • 异常意义：低钾血症、低镁血症等，提示肾功能受损或应激状态。
     • 判断逻辑：电解质紊乱是非特异性的，需结合其他指标综合分析。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学证据（CTA、MRI、TEE），结合典型症状及体征。
• 辅助检查以影像学为主，特别是CTA，可以快速准确地诊断主动脉夹层及其范围。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联D-二聚体和心肌酶谱结果，辅助诊断和评估病情严重程度。

权威依据：《主动脉夹层》百度百科、《胸主动脉夹层病理机制-全面剖析》豆丁、《升主动脉夹层是什么病》健康典吧、《主动脉夹层》好大夫在线、《军医科普：“痛”彻心扉的主动脉夹层》中国军网、《主动脉夹层破裂》百度健康、《主动脉夹层概述》杭州市政府、《警惕人体的“不定时炸弹”——主动脉夹层》安阳市政府、《主动脉夹层》复禾健康、《随时可能引爆的“人体不定时炸弹”——主动脉夹层》福建医院。