随后性心肌梗死Subsequent myocardial infarction

关键词

随后性心肌梗死 (BA42) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 心电图改变：新发的ST段抬高或压低，T波倒置，出现新的Q波。
     • 血清生物标志物升高：肌钙蛋白I/T水平显著升高（通常超过正常上限99%百分位），且伴有动态变化。
     • 影像学证据：超声心动图显示局部室壁运动异常，冠状动脉造影或CTA显示新的冠脉狭窄或闭塞。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 胸痛：位置在胸骨后或心前区，性质为压榨感、紧缩感或剧烈疼痛，持续时间一般超过30分钟。
     • 呼吸困难：气短，尤其是在活动或平躺时。
     • 冷汗和恶心呕吐：伴随胸痛出现，有时可能为主要症状。
     • 其他部位放射痛：疼痛可向左肩、臂、颈部、下颌或上腹部放射。
   • 非典型症状：
     • 无痛性心肌梗死：常见于老年人和糖尿病患者，表现为疲劳、虚弱、晕厥等。
     • 胃肠道症状：包括腹痛、腹泻、便秘等。
     • 全身不适：如发热、乏力、心悸等。
   • 体征：
     • 心脏查体异常：心脏浊音界增大，第一心音减弱，第二心音逆分裂，第四心音及舒张期奔马律。
     • 血压变化：血压降低，尤其是休克时。
     • 心律失常：常见房颤、室性早搏等。
     • 心脏杂音：心尖区可能出现收缩期杂音，提示二尖瓣反流。
     • 非典型体征：心包摩擦音，双肺湿啰音，颈静脉怒张。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无明确的心电图或影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（胸痛+呼吸困难/冷汗/恶心呕吐）。
     • 血清肌钙蛋白I/T水平显著升高，并伴有动态变化。

二、辅助检查

1. 心电图：

   • 异常意义：新发的ST段抬高或压低，T波倒置，出现新的Q波，提示心肌缺血或坏死。
   • 判断逻辑：动态监测心电图变化，观察ST-T段的变化趋势。

2. 超声心动图：

   • 异常意义：显示局部室壁运动异常，泵功能下降。
   • 判断逻辑：评估心脏结构和功能，确定心肌损伤范围及其对心脏功能的影响。

3. 冠状动脉造影：

   • 异常意义：明确冠脉狭窄或闭塞情况。
   • 判断逻辑：直接观察冠状动脉病变，指导进一步治疗方案。

4. CTA：

   • 异常意义：评估冠脉病变范围及程度。
   • 判断逻辑：无创性检查，适用于无法进行冠状动脉造影的情况。

5. 心率和血压监测：

   • 异常意义：血压降低，心率加快。
   • 判断逻辑：动态监测心率和血压变化，评估心脏负荷和心功能状态。

6. 心电监护：

   • 异常意义：发现各种心律失常。
   • 判断逻辑：实时监测心电活动，及时发现并处理心律失常。

三、实验室检查的异常意义

1. 血清生物标志物：

   • 肌钙蛋白I/T：
     • 异常意义：敏感性和特异性较高，是诊断心肌梗死的重要指标。
     • 阈值：通常超过正常上限99%百分位，并伴有动态变化。
   • CK-MB：
     • 异常意义：尤其在早期升高，提示心肌损伤。
     • 阈值：通常超过正常上限2-3倍。
   • 乳酸脱氢酶（LDH）：
     • 异常意义：特异性较低，但可用于评估心肌损伤的程度。
     • 阈值：通常超过正常上限2-3倍。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：提示炎症反应。
     • 阈值：通常>10 mg/L。
   • 白细胞计数：
     • 异常意义：白细胞增多提示炎症或感染。
     • 阈值：通常>10,000/μL。

3. 血液常规检查：

   • 红细胞压积（Hct）：
     • 异常意义：提示血液浓缩或贫血。
     • 阈值：通常<36%或>48%。
   • 血小板计数：
     • 异常意义：血小板增多提示炎症或凝血功能亢进。
     • 阈值：通常>400,000/μL。

4. 血脂检查：

   • 总胆固醇（TC）：
     • 异常意义：提示高脂血症。
     • 阈值：通常>200 mg/dL。
   • 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：
     • 异常意义：提示心血管风险增加。
     • 阈值：通常>130 mg/dL。
   • 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：
     • 异常意义：保护性因素，低值提示心血管风险增加。
     • 阈值：通常<40 mg/dL。
   • 甘油三酯（TG）：
     • 异常意义：提示高脂血症。
     • 阈值：通常>150 mg/dL。

四、总结

• 确诊核心依赖于心电图、血清生物标志物和影像学检查的结果，结合典型症状及体征。
• 辅助检查以心电图、超声心动图、冠状动脉造影和CTA为主，用于评估心脏结构和功能，以及冠脉病变情况。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I/T、CK-MB）和炎症标志物（如CRP）。

权威依据：《欧洲心脏病学会急性心肌梗死管理指南》、《美国心脏病学会/美国心脏协会急性心肌梗死管理指南》。