急性肺血栓栓塞症Acute pulmonary thromboembolism

关键词

急性肺血栓栓塞症（BB00.0）核心症状与体征

症状（主观感受）

典型症状

1. 突发性呼吸困难：
   • 最常见症状，活动后加重（发生率：80%-90%）。
   • 部分患者表现为静息时突发气促（30%-40%）。
2. 胸痛：
   • 胸膜性胸痛（深呼吸或咳嗽时加重）：常见（50%-60%）。
   • 胸骨后压榨性疼痛（提示大块栓塞）：较少见（10%-15%）。
3. 咯血：
   • 少量鲜红色血痰，提示肺梗死（发生率：10%-20%）。
4. 晕厥：
   • 大面积栓塞导致脑供血不足（发生率：15%-20%，重症患者可达30%）。

非典型症状

1. 咳嗽：
   • 干咳或伴少量白痰（发生率：30%-40%）。
2. 心悸/焦虑：
   • 与低氧血症或右心负荷增加相关（发生率：25%-35%）。
3. 下肢肿胀或疼痛：
   • 提示深静脉血栓来源（发生率：30%-50%）。

体征（客观检测结果）

典型体征

1. 呼吸系统体征：
   • 呼吸频率增快（>20次/分）：高（70%-80%）。
   • 发绀（低氧血症表现）：较少见（10%-15%）。
2. 循环系统体征：
   • 心动过速（心率>100次/分）：常见（60%-70%）。
   • 颈静脉怒张（右心衰竭标志）：中（30%-40%）。
   • 肺动脉瓣第二心音亢进（P2>A2）：特异性高（50%-60%）。
3. 下肢深静脉血栓体征：
   • 单侧下肢肿胀、压痛或红斑：中（30%-40%）。

重症体征

1. 低血压或休克：
   • 提示大面积栓塞（发生率：5%-10%，病死率>30%）。
2. 右心衰竭表现：
   • 肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿：中（20%-30%）。

实验室与影像学特征

1. 实验室检查

   • D-二聚体：敏感性高（>90%），但特异性低（<50%），阴性结果可排除急性PTE（ELISA法阈值<500μg/L）。
   • 动脉血气分析：低氧血症（PaO2<80mmHg）和低碳酸血症（PaCO2<35mmHg）：常见（70%-85%）。

2. 影像学表现

   • CT肺动脉造影（CTPA）：
     • 直接征象：肺动脉内充盈缺损或完全闭塞（确诊率>90%）。
     • 间接征象：右心室扩大、肺动脉增宽（敏感性80%-90%）。
   • 超声心动图：
     • 右心室扩张、室间隔左移、三尖瓣反流（提示右心负荷过重）：中（50%-70%）。
   • 肺通气/灌注显像（V/Q显像）：
     • 肺段性灌注缺损与通气不匹配（特异性>80%，适用于碘过敏患者）。

3. 下肢静脉超声：

   • 深静脉血栓检出率：30%-50%（近端DVT为主）。

注释

• 三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）：同时出现几率低（<10%），但单项症状常见。
• 无症状性PTE：约20%-30%患者无典型症状，通过影像学意外发现。
• 高危人群：恶性肿瘤、长期制动、遗传性易栓症患者症状进展更快，需警惕休克或猝死风险。

参考文献：

• 《中华内科杂志》关于PTE的临床诊疗指南（2020版）。
• 《American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine》关于PTE病理生理及预后研究（2019）。