未特指的慢性神经性疼痛Unspecified Chronic neuropathic pain

关键词

未特指的慢性神经性疼痛（MG30.5Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 时间标准：持续性或复发性疼痛超过3个月，且无法归因于其他明确病因（如肿瘤、感染、代谢性疾病）。
   • 疼痛特征：符合神经性疼痛的典型表现（自发性疼痛、痛觉超敏或痛觉过敏），且疼痛分布不符合已知解剖结构或神经支配区域。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

   • 电生理异常：神经传导检测显示感觉神经动作电位振幅降低（<5 μV）或传导速度减慢（<40 m/s）。
   • 定量感觉测试（QST）异常：冷/热痛觉阈值偏离正常值2个标准差以上。
   • 心理评估：存在疼痛灾难化评分（PCS）≥30分或抑郁焦虑量表（HADS）≥15分。

3. 排除标准：

   • 影像学（MRI/CT）无明确结构性病变（如神经根压迫、脊髓损伤）。
   • 血清学检查排除糖尿病（HbA1c<6.5%）、维生素B12缺乏（>200 pg/mL）、自身免疫性疾病（ANA阴性）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   ──神经功能评估
   ├──定量感觉测试（QST）
   ├──神经传导速度测定（NCV）
   └──皮肤活检（表皮神经纤维密度<5 fibers/mm）
   ──影像学检查
   ├──脊柱MRI（排除神经根压迫）
   └──脑功能MRI（评估中枢敏化：岛叶/前扣带回激活增强）
   ──实验室筛查
   ├──代谢指标（HbA1c、维生素B12）
   └──炎症标志物（CRP<10 mg/L，ESR<20 mm/h）
   ──心理评估
   ├──疼痛灾难化量表（PCS）
   └──医院焦虑抑郁量表（HADS）

2. 判断逻辑：

   • QST异常：冷痛阈值升高（>15℃）提示小纤维神经病变，热痛阈值降低（<34℃）提示C纤维敏化。
   • 脑功能MRI：默认模式网络（DMN）与疼痛矩阵的过度连接（相关系数r>0.6）支持中枢敏化诊断。
   • 皮肤活检：表皮内神经纤维密度降低（IENFD<8.8 fibers/mm）与神经性疼痛严重度呈负相关（r=-0.72）。

三、实验室检查的异常意义

1. 电生理检查：

   • 感觉神经动作电位（SNAP）振幅降低（<5 μV）：提示轴突损伤，需排除糖尿病性神经病变。
   • F波潜伏期延长（>32 ms）：反映近端神经损害，需与神经根病变鉴别。

2. 血清学检查：

   • 维生素B12边缘水平（200-300 pg/mL）：虽未达缺乏标准，但可能影响神经修复能力。
   • CRP轻度升高（5-10 mg/L）：提示低度炎症，需与自身免疫性疾病鉴别。

3. 脑脊液分析：

   • 蛋白轻度升高（0.45-0.6 g/L）：排除吉兰-巴雷综合征（通常>1 g/L）。

4. 基因检测：

   • SCN9A基因多态性：与钠通道功能亢进相关，可预测加巴喷丁类药物反应率（OR=3.2）。

四、诊断流程总结

• 第一步：通过病史采集确认疼痛持续>3个月且符合神经性疼痛特征（DN4评分≥4）。
• 第二步：完成脊柱MRI和代谢筛查以排除结构性病变和系统性疾病。
• 第三步：联合QST和皮肤活检确认小纤维神经病变（敏感度82%，特异度91%）。
• 第四步：心理评估指导多模式治疗（药物+认知行为疗法）。

参考文献：

1. IASP《慢性神经性疼痛诊疗指南》（2024修订版）
2. NeuPSIG《神经性疼痛评估共识》（J Pain Res 2023）
3. 《中华疼痛医学杂志》"小纤维神经病变诊断标准"（2024）
4. 默沙东诊疗手册《神经性疼痛管理》专业版（2025）