菌血症Bacteraemia

关键词

菌血症的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 血液培养阳性：
     • 从患者的血液标本中分离出病原菌，这是确诊菌血症的最可靠方法。
     • 多次血液培养结果一致，或在不同时间点采集的血液样本中均检出同一细菌。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 发热（体温≥38.5℃）伴寒战。
     • 全身不适、乏力、疲倦。
     • 胃肠道症状如腹痛、恶心、呕吐和腹泻。
   • 感染源存在：
     • 存在明确的局部感染灶（如尿路感染、皮肤软组织感染、肺部感染等）。
     • 近期有侵入性操作史（如导管插入、手术等）。
   • 高风险因素：
     • 慢性疾病患者（如糖尿病、肝硬化等）。
     • 免疫抑制状态（如接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者）。
     • 有心脏瓣膜疾病特别是人工心脏瓣膜的患者。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中血液培养阳性即可确诊。
   • 若无血液培养阳性结果，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（发热+寒战+全身不适）。
     • 明确的感染源或高风险因素。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线/CT：
     • 异常意义：发现肺部感染灶或其他并发症（如脓肿、肺炎），有助于确定感染源。
   • 腹部超声/CT：
     • 异常意义：发现腹部感染灶（如胆囊炎、腹腔脓肿），帮助定位感染源。
   • 心脏超声：
     • 异常意义：发现心内膜炎迹象，对于有心脏瓣膜疾病的患者尤为重要。

2. 临床鉴别检查：

   • 尿液分析和培养：
     • 异常意义：发现尿路感染，排除泌尿系统作为感染源。
   • 伤口分泌物培养：
     • 异常意义：发现皮肤软组织感染，帮助确定感染源。
   • 痰液培养：
     • 异常意义：发现呼吸道感染，排除肺部感染作为感染源。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确近期有无侵入性操作、慢性疾病史或免疫抑制状态，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液培养：

   • 阳性结果：直接确诊菌血症，是诊断的核心依据。
   • 阴性结果：若临床高度怀疑菌血症且其他检查支持，应重复多次采血培养以提高检出率。

2. 白细胞计数：

   • 显著升高（>10,000 cells/μL）：提示炎症反应，常见于细菌感染。
   • 正常或降低（<4,000 cells/μL）：可能提示严重感染导致的免疫抑制。

3. C反应蛋白（CRP）：

   • 显著升高（>50 mg/L）：提示急性炎症反应，有助于区分细菌感染和其他类型的感染。
   • 轻度升高（10-50 mg/L）：可能提示早期感染或非特异性炎症。

4. 降钙素原（PCT）：

   • 显著升高（>0.5 ng/mL）：高度提示细菌感染，有助于快速诊断和评估病情严重程度。
   • 轻度升高（0.1-0.5 ng/mL）：可能提示局部感染或早期感染。

5. 血常规：

   • 中性粒细胞比例升高：提示细菌感染。
   • 淋巴细胞比例下降：提示免疫功能受损。

6. 电解质和肝肾功能检查：

   • 电解质紊乱（如低钠血症、高钾血症）：提示多器官功能受损。
   • 肝酶升高（ALT、AST）：提示肝脏受累。
   • 肌酐升高：提示肾脏功能受损。

7. 凝血功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT）延长：提示凝血功能障碍，可能与严重感染相关。
   • D-二聚体升高：提示微血管血栓形成，常见于脓毒症。

四、总结

• 确诊核心依赖于血液培养阳性，结合典型症状及感染源的存在。
• 辅助检查以影像学（确定感染源）和临床评估（感染灶定位）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如血液培养、PCT）。

权威依据：《感染性疾病诊疗指南》、IDSA指南。