未特指的血管异常或缺血所致的白质疾患Unspecified White matter disorders due to vascular abnormality or ischemia

关键词

未特指的血管异常或缺血所致的白质疾患的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 脑MRI影像学特征：
     • T2加权像及FLAIR序列显示双侧对称性脑室周围/深部白质融合性高信号（Fazekas评分≥2级）。
     • 排除其他特异性白质病变（如CADASIL、淀粉样血管病、多发性硬化）。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 典型临床表现组合：
     • 至少两项核心症状：认知功能障碍（记忆力/执行力下降）、步态异常（步速减慢＞0.1m/s）、尿便控制障碍。
     • 至少一项典型体征：深反射亢进、假性球麻痹（吞咽/构音障碍）或锥体束征阳性。
   • 血管危险因素证据：
     • 高血压（≥140/90 mmHg）、糖尿病（HbA1c≥6.5%）或高脂血症（LDL-C≥3.4 mmol/L）至少一项。

3. 支持条件（强化诊断）：

   • 影像学进展证据：
     • MRI随访（≥6个月）显示白质病变范围扩大（Fazekas评分增加≥1级）。
   • 神经电生理异常：
     • 体感诱发电位（SEP）潜伏期延长＞120%正常值。
   • 小血管病标志物：
     • 血浆神经丝轻链（NfL）＞35 pg/mL（提示轴突损伤）。

4. 阈值标准：

   • 符合金标准 + 必须条件 → 确诊。
   • 缺乏金标准时需同时满足：
     • 必须条件中所有临床表现
     • 至少两项支持条件。

二、辅助检查

检查项目树与判断逻辑：
mermaid graph TD A[首选影像学] --> A1[MRI脑部] A1 --> A11[T2/FLAIR：白质高信号范围评估（Fazekas分级）] A1 --> A12[DWI：急性缺血灶筛查] A1 --> A13[SWI：微出血检测] A --> A2[MRA/CTA：大血管狭窄评估]

B[神经功能评估] --> B1[认知量表] B1 --> B11[MoCA＜26分] B1 --> B12[Trail Making Test B＞150秒] B --> B2[步态分析] B2 --> B21[计时起立行走＞15秒] B --> B3[尿动力学检查]

C[实验室筛查] --> C1[血管风险指标] C1 --> C11[血糖/HbA1c] C1 --> C12[血脂谱] C --> C2[小血管病标志物] C2 --> C21[血浆NfL] C2 --> C22[GFAP]

D[鉴别检查] --> D1[基因检测] D1 --> D11[NOTCH3突变筛查] D --> D2[脑脊液分析] D2 --> D21[Aβ42/tau比值]

关键判断逻辑：

1. MRI：
   • Fazekas评分2-3级（融合性高信号）支持慢性缺血性白质病变，需排除急性梗死（DWI阴性）。
   • SWI微出血＞5个提示淀粉样血管病可能，需进一步脑脊液检测。
2. 认知量表：
   • MoCA执行功能子项显著受损（＜4/5分）更支持血管性病因。
3. 血浆NfL：
   • ＞50 pg/mL提示活动性轴突损伤，需加强血管风险控制。

三、实验室检查的异常意义

1. 血管风险指标：

   • HbA1c≥7.0%：提示糖尿病控制不良，加速小动脉玻璃样变，需强化降糖治疗。
   • LDL-C≥4.1 mmol/L：动脉粥样硬化高风险，建议他汀治疗目标＜1.8 mmol/L。
   • 同型半胱氨酸＞15 μmol/L：损伤内皮功能，需补充叶酸/B族维生素。

2. 小血管病标志物：

   • NfL＞40 pg/mL：反映白质轴突进行性丢失，预示认知功能年下降率＞10%。
   • GFAP＞200 pg/mL：提示星形胶质细胞活化，与血脑屏障破坏相关。

3. 脑脊液检查：

   • Aβ42/tau比值降低（Aβ42＜600 pg/mL，tau＞450 pg/mL）：需排除阿尔茨海默病共病。
   • 蛋白轻度升高（＞450 mg/L）：提示慢性炎症反应，但非特异性。

四、总结

• 诊断核心：影像学特征性白质病变（MRI-FLAIR）是诊断基石，必须结合典型临床表现。
• 检查策略：
  • 首选MRI（T2/FLAIR + SWI）
  • 高风险人群加测血浆NfL动态监测
  • 疑似遗传病时启动NOTCH3基因检测
• 实验室价值：
  • 血管风险指标指导病因管理
  • NfL/GFAP提供疾病活动度证据

参考文献：

• AHA/ASA《脑小血管病科学声明》（Stroke 2019）
• ESO《症状性脑小血管病管理指南》（Eur Stroke J 2023）
• NINDS《血管性认知障碍诊断标准》（Neurology 2022）