未特指的创伤性眼球损伤Unspecified Traumatic injury to eyeball

关键词

未特指的创伤性眼球损伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

金标准：综合临床评估、影像学检查及创伤史，由眼科专科医师通过标准化眼科检查（如裂隙灯显微镜、眼压测量）结合影像学（B超或CT）确认眼球结构完整性破坏。

1. 必须条件（确诊依据）：

• 眼球结构完整性破坏的客观证据：
• 裂隙灯检查发现角膜或巩膜全层裂口（伴或不伴眼内容物脱出）。
• 前房深度异常（变浅或消失），或瞳孔形态不规则（如梨形瞳孔）。
• 影像学确诊证据：
• B超或超声生物显微镜（UBM）显示眼球壁连续性中断、玻璃体积血或视网膜脱离。
• CT扫描确认眼内异物存留或后巩膜裂伤（尤其当临床检查受限时）。

2. 支持条件（临床与病因学依据）：

• 典型症状：
• 急性眼痛（剧烈、持续性）、视力骤降（≥2行视力表下降）或完全丧失。
• 畏光、流泪及“热泪涌出”感（提示房水外流）。
• 创伤暴露史：
• 明确钝性外力（如拳击、车祸）或穿透性外力（如锐器伤、爆炸碎片）作用于眼球。
• 发病时间与创伤事件直接关联（通常在24小时内出现症状）。
• 辅助体征：
• 结膜下出血范围>1/4球结膜，或前房积血（血平面>1mm）。
• 眼压异常（急性期<8 mmHg提示眼球破裂；>21 mmHg提示继发性青光眼）。

3. 阈值标准：

• 满足“必须条件”中任意一项（如裂隙灯确认角膜裂口或B超显示眼球壁中断）即可确诊。
• 若必须条件证据不足，需同时满足：
• 典型症状（眼痛+视力骤降）及明确创伤史。
• 两项支持体征（如结膜下出血+前房积血）。

二、辅助检查

检查项目树：

初级床边检查
├─ 视力测试（Snellen视力表）
├─ 裂隙灯显微镜检查
│ ├─ 角膜荧光素染色（评估上皮缺损）
│ └─ 前房深度/积血评估
├─ 眼压测量（Goldmann压平眼压计）
└─ 瞳孔光反射测试
↓
影像学检查（按优先级）
├─ B超（首选，无创）
│ └─ 重点评估：玻璃体、视网膜、后巩膜
├─ CT扫描（当怀疑骨折/异物）
│ └─ 重点评估：眶骨结构、金属异物
└─ MRI（仅当CT禁忌且无金属异物时）
└─ 重点评估：视神经、软组织水肿

判断逻辑：

• 裂隙灯检查：
• 异常判断：角膜裂口伴房水渗漏（荧光素染色阳性）或虹膜嵌顿，直接支持眼球破裂诊断。
• 逻辑关联：若发现前房积血，需结合B超排除玻璃体积血（避免漏诊后段损伤）。
• B超检查：
• 异常判断：眼球壁连续性中断（敏感度>90%）、玻璃体混浊或视网膜脱离。
• 逻辑关联：B超阳性时，若视力<0.1，需紧急行CT排除异物；阴性结果不能完全排除前段微小裂伤（需UBM补充）。
• CT扫描：
• 异常判断：异物密度影（CT值>100 HU）或眶壁骨折（特异性>95%）。
• 逻辑关联：CT阳性且伴视力丧失，提示需急诊手术；阴性结果在穿透伤中仍需B超复查（避免金属伪影干扰）。
• 眼压测量：
• 异常判断：眼压<8 mmHg（高度提示眼球破裂）；>30 mmHg（提示创伤性青光眼）。
• 逻辑关联：低眼压合并前房变浅，需立即保护眼球（避免压迫）；高眼压需排除晶状体脱位阻塞房角。

三、实验室与影像学检查的异常意义

1. B超检查：

• 异常意义：玻璃体混浊或视网膜脱离（异常率80%-90%）提示后段损伤，需24小时内手术干预以防永久性视力丧失。
• 处理建议：阳性结果立即转诊眼科急诊；阴性结果但高危创伤史者，48小时内复查。

2. CT扫描：

• 异常意义：眼内异物或眶骨骨折（阳性率50%-70%）增加感染和眼内炎风险（发生率10%-30%）。
• 处理建议：金属异物需术前MRI禁忌评估；骨折伴眼球内陷需72小时内手术修复。

3. 前房积血（临床检查）：

• 异常意义：血平面>1mm（发生率60%-80%）提示睫状体或虹膜血管破裂，若持续>5天可能继发青光眼或角膜血染。
• 处理建议：卧床休息+头部抬高；眼压监测每6小时，若>25 mmHg需降眼压药物。

4. 视力测试：

• 异常意义：视力<0.3（发生率70%-90%）反映光感受器或视神经损伤，是预后不良的独立预测因子。
• 处理建议：结合瞳孔相对性传入障碍（RAPD）测试，若阳性需紧急神经眼科会诊。

5. 炎症标志物（血清）：

• C反应蛋白（CRP）>10 mg/L：非特异性提示眼内炎症反应，若伴白细胞>10×10⁹/L，需警惕化脓性眼内炎。
• 处理建议：升高者行前房穿刺培养（仅限专科中心），避免经验性抗生素延误手术。

四、总结

• 确诊核心：依赖必须条件（眼球壁结构破坏的客观证据），支持条件仅用于补充诊断。
• 检查策略：优先床边裂隙灯+B超；CT仅用于高风险病例（穿透伤/视力丧失），避免不必要的辐射暴露。
• 异常处理原则：
• 任何眼球破裂征象（如低眼压、前房消失）需紧急手术（24小时内）。
• 影像学异常（如B超阳性）必须结合临床，单一检查不可作为手术唯一依据。
• 预后警示：延迟处理>12小时，视力恢复率下降50%；需多学科协作（眼科、影像科、急诊科）。

参考文献：

• 葛坚, 王宁利. 《眼科学》第九版. 人民卫生出版社, 2018.
• World Health Organization. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). 2022.
• American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC) Section 8: External Disease and Cornea. 2023-2024.
• Kuhn F, et al. Manual of Ocular Trauma: Principles and Practice. Thieme Medical Publishers, 2020.

（注：本内容基于最新临床指南，具体诊疗需由眼科医师结合个体情况决策。）