未特指的无名静脉或锁骨下静脉损伤Unspecified Injury of innominate or subclavian vein

关键词

未特指的无名静脉或锁骨下静脉损伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 影像学直接证据：
     • CT血管造影（CTA）显示无名静脉或锁骨下静脉管壁连续性中断、造影剂外渗或假性动脉瘤形成。
     • 超声多普勒证实静脉血流中断、血栓形成或动静脉瘘（收缩期峰值流速>200 cm/s）。

2. 支持条件（临床与创伤学依据）：

   • 明确创伤史：
     • 颈胸部或锁骨区遭受高能量撞击（如车祸、坠落伤）或锐器穿透伤。
     • 近期中心静脉导管置入或长期导管留置史（尤其锁骨下静脉入路）。
   • 典型临床表现：
     • 损伤部位肿胀伴瘀斑，上肢静脉回流障碍（如皮肤青紫、浅静脉怒张）。
     • 合并动脉损伤时出现连续性血管杂音或脉搏消失。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 创伤史与局部体征（肿胀+瘀斑/血肿）。
     • 血红蛋白进行性下降（24小时内下降>20 g/L）伴休克征象。

二、辅助检查

1. 影像学检查树：

   ┌─ 初步筛查
   │ ├─ X线：排除锁骨/肋骨骨折
   │ └─ 超声多普勒：评估血流状态
   │
   └─ 确诊检查
   ├─ CTA（首选）：三维重建血管损伤范围
   └─ DSA（数字减影血管造影）：介入治疗前精准评估

2. 判断逻辑：

   • 超声多普勒：
     • 血流信号消失提示静脉完全闭塞，逆向血流提示动静脉瘘。
     • 需与健侧对比，避免误判解剖变异。
   • CTA：
     • 静脉期延迟扫描（注射对比剂后60-90秒）可提高静脉显影清晰度。
     • 造影剂外渗范围>1 cm需紧急手术干预。
   • DSA：
     • 发现对比剂外溢时，可同步行栓塞治疗。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 血红蛋白进行性下降（每4小时下降>10 g/L）：提示活动性出血，需紧急输血（目标Hb≥70 g/L）。
   • 白细胞计数升高（>12×10⁹/L）：提示创伤性炎症反应，需鉴别感染风险。

2. 凝血功能：

   • PT/APTT延长（>正常值1.5倍）：提示大量输血后稀释性凝血病，需补充凝血因子。
   • D-二聚体升高（>5 mg/L）：需警惕深静脉血栓形成。

3. 血气分析：

   • 乳酸升高（>4 mmol/L）：提示组织灌注不足，需快速补液扩容。

四、总结

• 诊断核心依赖CTA或DSA明确血管损伤，结合创伤史与局部体征。
• 辅助检查分层实施：优先超声筛查，危重患者直接行CTA。
• 实验室指标动态监测：重点关注血红蛋白与乳酸变化，指导输血与复苏策略。

参考文献：

• ATLS®《高级创伤生命支持指南》（第10版）
• 《欧洲血管外科学会（ESVS）静脉损伤管理共识》（2023）
• 《中华医学会创伤分会血管损伤诊治专家共识》（2024）