未特指的肝损伤Unspecified Injury of liver
编码NB91.1Z
关键词
索引词Injury of liver、未特指的肝损伤、肝损伤、肝损伤NOS、肝破裂NOS、肝细胞损伤
缩写未特指肝损伤、未特指性肝损伤
别名Unspecified-liver-injury、unspecified-hepatic-injury
未特指的肝损伤（NB91.1Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准
-
金标准（确诊依据）：
- 影像学确诊：增强CT扫描显示肝实质裂伤、血肿（包膜下或实质内）或活动性造影剂外渗（"哨兵血肿征"）。
- 手术探查确诊：术中直接观察到肝实质破裂、撕裂或胆汁渗漏。
-
必须条件（核心诊断要素）：
- 明确外伤史：钝性暴力（交通事故、高处坠落）或穿透伤（锐器刺入）后24小时内出现症状。
- 进行性血红蛋白下降（24小时内下降≥2g/dL）伴休克征象（收缩压<90mmHg，心率>100次/分）。
- 腹膜刺激征：右上腹肌卫、反跳痛、肠鸣音减弱或消失。
-
支持条件（辅助诊断依据）：
- 肝功能进行性恶化：
- ALT/AST > 正常上限3倍（>120 U/L）且48小时内无下降趋势。
- 总胆红素 > 3mg/dL（>51μmol/L）伴直接胆红素占比>50%。
- 腹腔穿刺阳性：抽出不凝固血液（>10mL）或胆汁性液体。
- 典型疼痛模式：右上腹痛放射至右肩（Kehr征），VAS评分≥7分。
- 肝功能进行性恶化：
二、辅助检查
mermaid graph TD A[初始评估] --> B[血液检查] A --> C[影像学检查] A --> D[动态监测] B --> B1[血常规+凝血功能] B --> B2[肝肾功能+酶谱] C --> C1[FAST超声] C --> C2[增强CT] C1 --> C1a[阳性：腹腔游离液] C1 --> C1b[阴性：临床高度怀疑时转CT] C2 --> C2a[明确损伤分级] C2a --> C2a1[AAST I-V级] D --> D1[血红蛋白q4h] D --> D2[生命体征q1h] D --> D3[腹痛评分动态评估]
判断逻辑解析：
-
FAST超声：
- 阳性（肝肾隐窝/盆腔积液）：提示腹腔出血，需紧急CT或手术
- 阴性：若持续休克/腹痛加剧，仍需CT排除延迟性出血
-
增强CT（动脉期/门脉期）：
- 活动性出血：造影剂外渗 → 需血管介入栓塞
- 胆漏征象：肝周低密度胆汁积聚 → 需ERCP评估
- AAST分级：
- I级：包膜下血肿<1cm
- IV级：实质破裂>50%肝叶
-
动态监测：
- 血红蛋白每4小时下降>0.5g/dL → 提示活动性出血
- 腹痛评分升高+腹膜征加重 → 提示胆汁性腹膜炎
三、实验室检查的异常意义
| 检查项目 | 异常阈值 | 临床意义 | 处理建议 |
|---|---|---|---|
| 血红蛋白 | <10g/dL 或24h↓≥2g/dL | 活动性腹腔出血 | 紧急输血+介入/手术 |
| ALT/AST | >120 U/L | 肝细胞广泛损伤（每升高100U/L，死亡率↑7%） | 连续监测，48h无降需手术 |
| 总胆红素 | >3mg/dL（>51μmol/L） | 大胆管断裂或胆汁性腹膜炎 | MRCP/ERCP确认漏点 |
| INR | >1.5 | 合成功能障碍（急性肝衰竭预警） | 维生素K+FFP输注 |
| 乳酸 | >4mmol/L | 组织低灌注（每升高1mmol/L，死亡率↑20%） | 容量复苏+监测器官灌注 |
| 腹腔穿刺液胆红素 | >血清胆红素2倍 | 胆汁漏诊断金标准 | 立即引流+胆道修复 |
四、诊断流程总结
- 高危预警：外伤史+休克征 → 启动创伤激活流程
- 快速分层：
- FAST阳性/持续休克 → 直接手术探查
- 血流稳定者 → 增强CT定级
- 非手术管理：仅适用于AAST I-II级（需同时满足）：
- 血红蛋白稳定
- 无胆汁漏证据（胆红素正常）
- 腹痛评分≤4分
核心参考文献：
- 《创伤外科实践指南》（AAST, 2023）
- WSES《肝损伤管理共识》（World J Emerg Surg, 2022）
- ATLS®第11版（美国外科医师学会）