未特指的心脏损伤Unspecified Injury of heart

关键词

未特指的心脏损伤（NB31.Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 影像学证据：
• 超声心动图显示心肌运动异常、心包积液≥10mm或瓣膜结构破坏
• 心脏CT/MRI证实心肌挫伤、心包积血或冠状动脉损伤
• 生物标志物异常：
• 肌钙蛋白I/T水平高于第99百分位参考值上限（需排除其他原因）

2. 支持条件（临床依据）：

• 典型临床表现：
• 创伤后胸痛持续>30分钟伴心电图动态改变（ST段偏移≥0.1mV或新发Q波）
• 不明原因低血压（收缩压<90mmHg）伴颈静脉怒张
• 心前区闻及新发杂音（强度≥3/6级）或心包摩擦音
• 危险因素：
• 胸部钝性伤史（尤其方向盘撞击伤或>20mph撞击速度）
• 穿透性胸外伤史（创口位于"心脏危险区"：胸骨中线至左腋前线间区域）

3. 阈值标准：

• 符合任意1项"必须条件"即可确诊
• 若仅符合"支持条件"，需同时满足以下三项：
• 肌钙蛋白升高（>正常值3倍）
• 超声心动图显示节段性室壁运动异常
• 存在明确创伤时间窗（症状在创伤后72小时内出现）

二、辅助检查

1. 检查项目树：

一级检查
├─ 心电图（急诊必查）
├─ 床旁超声心动图（FAST扩展评估）
├─ 肌钙蛋白快速检测
二级检查
├─ 心脏MRI（金标准）
├─ 冠状动脉CTA（疑似冠脉损伤）
├─ 经食管超声（常规超声显示不清时）
三级检查
└─ 心导管检查（血流动力学不稳定时）

2. 判断逻辑：

• 心电图：
• 新发房室传导阻滞提示传导系统损伤
• ST段弓背抬高需鉴别心包炎与心肌梗死
• 超声心动图：
• 心包积液伴右室舒张期塌陷提示心包填塞
• 室间隔反常运动提示心肌挫伤
• 心脏MRI：
• T2加权像高信号+延迟强化定位心肌损伤范围
• 冠状动脉CTA：
• 三维重建可发现冠状动脉内膜撕裂（敏感性>90%）

三、实验室参考值的异常意义

1. 心肌损伤标志物：

• 肌钙蛋白I/T：

• 0.04 ng/mL（急性期）：提示心肌细胞坏死

• 持续升高>72小时：警惕迟发性心脏破裂
• CK-MB：
• 特异性较低，但快速下降可排除慢性损伤

2. 炎症指标：

• CRP>50 mg/L：
• 提示合并感染性心内膜炎或创伤后全身炎症反应
• PCT≥2 ng/mL：
• 需排除脓毒性心肌抑制

3. 凝血功能：

• D-二聚体>5 μg/mL：
• 需排查心脏内血栓或肺栓塞
• INR>1.5（无抗凝治疗）：
• 提示创伤后凝血功能障碍，增加出血风险

4. 血气分析：

• BE<-6 mmol/L：
• 代谢性酸中毒提示组织低灌注
• 乳酸>4 mmol/L：
• 需紧急处理循环衰竭

四、总结

• 诊断核心：结合创伤史、影像学特征与生物标志物动态变化
• 检查策略：遵循"FAST-ECG-超声-高级影像"的急诊评估流程
• 实验室预警：肌钙蛋白与乳酸水平是危险分层的关键指标

参考文献：

1. 2023 ESC急重症心血管疾病管理指南
2. ACC/AHA胸部创伤性心脏损伤评估共识（2022）
3. 《Braunwald's Heart Disease》第12版（2024）
4. 中华医学会创伤分会心脏损伤诊疗专家共识（2023）