未特指的胸部血管损伤Unspecified Injury of blood vessels of thorax

关键词

未特指的胸部血管损伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学直接征象：
     • 增强CT显示血管壁连续性中断、造影剂外溢或假性动脉瘤形成（确诊金标准）。
     • DSA（数字减影血管造影）证实血管破裂、夹层或血栓性闭塞。
   • 手术探查证据：
     • 开胸手术直视下发现血管撕裂、穿透或活动性出血。

2. 支持条件（临床与影像学依据）：

   • 进行性失血表现：
     • 血红蛋白24小时内下降>20g/L + 收缩压<90mmHg + 心率>100次/分。
   • 间接影像学征象：
     • 纵隔血肿（CT显示纵隔宽度>8cm或血肿压迫气管/食管）。
     • 胸腔积液进行性增多（超声提示液性暗区深度>4cm）。
   • 创伤机制：
     • 高能量钝性伤（如车祸减速伤）或穿透伤（刀刺/枪弹伤）病史。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"中任意一项即可确诊。
   • 若无直接证据，需同时满足以下两项：
     • 进行性失血表现（Hb下降+低血压+心动过速）。
     • CT显示纵隔血肿+胸腔积液。

二、辅助检查

检查项目树：
mermaid graph TD A[初步筛查] --> A1(生命体征监测) A --> A2(床旁超声-FAST) A --> A3(胸部X线) B[定向评估] --> B1(增强CT血管成像) B --> B2(经食管超声) C[确诊检查] --> C1(DSA) C --> C2(急诊开胸探查)

判断逻辑：

1. 床旁超声（FAST）：

   • 阳性：心包/胸腔积液提示出血 → 启动输血并升级检查。
   • 阴性：不能排除纵隔血管损伤 → 需行增强CT。

2. 增强CT血管成像：

   • 直接征象（血管断裂/造影剂外溢）→ 立即介入或手术。
   • 间接征象（纵隔血肿>5cm）→ 需DSA进一步确认。

3. DSA：

   • 发现活动性出血 → 行栓塞治疗。
   • 显示主动脉夹层 → 需血管外科干预。

4. 实验室联动：

   • Hb<80g/L + CT阳性 → 直接手术，避免等待DSA。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • Hb进行性下降（24h内降幅>20g/L）：
     • 意义：提示活动性出血，每下降10g/L≈失血500ml。
     • 处理：Hb<70g/L时紧急输血，并排查出血源。
   • 血小板骤降（<80×10⁹/L）：
     • 意义：大量失血导致稀释性减少或DIC早期。
     • 处理：补充血小板+监测凝血功能。

2. 凝血功能：

   • PT/APTT延长（>正常1.5倍）：
     • 意义：凝血因子消耗（创伤性凝血病）。
     • 处理：输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）。
   • D-二聚体>5mg/L：
     • 意义：血管内皮损伤标志，需警惕血栓形成。

3. 动脉血气：

   • 乳酸>4mmol/L：
     • 意义：组织低灌注，提示失血性休克。
     • 处理：快速补液+升压药支持。
   • BE<-6：
     • 意义：代谢性酸中毒，需纠正血容量。

4. 心肌标志物：

   • 肌钙蛋白升高：
     • 意义：提示冠状动脉损伤或心挫伤，需心电监护。

四、总结

• 确诊核心依赖影像学直接征象（CT/DSA）或手术探查。
• 检查路径遵循"筛查→定向→确诊"三级递进，避免延误救治。
• 实验室预警：Hb骤降+乳酸升高+凝血异常=活动性出血，需紧急干预。

参考文献：

• ATLS®（高级创伤生命支持）第10版
• 《黄家驷外科学》（第8版）胸部损伤章节
• ACR（美国放射学会）《胸部创伤影像学应用指南》