未特指的心脏损伤，不伴心包积血Unspecified Injury of heart without haemopericardium

关键词

未特指的心脏损伤，不伴心包积血 (ICD-11 编码：NB31.1Z) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 金标准：

• 心脏影像学直接可视化损伤：经胸超声心动图（TTE）或心脏磁共振成像（MRI）明确显示心肌结构异常（如节段性室壁运动障碍、心肌撕裂、瓣膜损伤），并排除心包积血（心包腔无积液或积液量<50 mL）。
• 超声心动图：实时评估心肌运动、瓣膜功能及心包情况，是急诊首选。
• 心脏MRI：对心肌水肿、微小撕裂的敏感性更高，适用于稳定患者的确诊。

2. 必须条件（确诊依据）：

• 外伤史与影像学证据：
• 明确的钝性或穿透性胸部外伤史（如交通事故、跌落、锐器伤），发生于症状出现前24小时内。
• 影像学检查（超声心动图或心脏MRI）证实至少一项心脏结构损伤：
• 心肌挫伤：局部室壁运动异常（射血分数下降≥10%）。
• 心脏撕裂：心肌连续性中断（如心内膜或心肌层裂伤）。
• 瓣膜/冠状动脉损伤：瓣膜反流（中度以上）或冠状动脉血流异常。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

• 临床表现：
• 胸痛（压榨性或持续性，位于胸骨后或心前区）伴或不伴放射痛。
• 心血管症状：心悸、呼吸困难（静息状态下呼吸频率>20次/分）、晕厥（收缩压<90 mmHg）。
• 心电图异常：
• ST段抬高/压低≥1 mm（至少两个相邻导联），或新发T波倒置（深度>2 mm）。
• 心律失常：室性早搏>10次/小时、房室传导阻滞（二度以上）。
• 心肌生物标志物升高：
• 肌钙蛋白I > 0.04 ng/mL（或高于实验室99th百分位参考值上限）。
• CK-MB > 5 ng/mL（或高于正常上限3倍）。
• 阈值标准：
• 满足所有“必须条件”即可确诊。
• 若影像学证据不足，需同时满足：
  (a) 外伤史 + 典型临床表现（胸痛/呼吸困难）；
  (b) 心电图异常 + 肌钙蛋白I显著升高（>0.1 ng/mL）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[影像学检查] A --> C[电生理检查] A --> D[实验室检查] B --> B1[超声心动图：首选急诊评估] B --> B2[心脏CT：评估冠状动脉损伤] B --> B3[心脏MRI：确诊微小结构损伤] C --> C1[12导联心电图：筛查急性改变] C --> C2[持续心电监测：24-48小时] D --> D1[心肌生物标志物：肌钙蛋白I/CK-MB] D --> D2[炎症标志物：CRP、ESR]
2. 判断逻辑：

• 超声心动图：
• 解读：节段性室壁运动异常（如左心室前壁运动减弱）直接支持心肌挫伤；瓣膜反流（彩色多普勒显示中度以上反流束）提示瓣膜损伤。
• 关系：若发现心包积液>50 mL，需排除心包积血，转向其他诊断（如心包填塞）。
• 心电图：
• 解读：ST-T改变需与基线心电图对比；新发心律失常（如室速）提示电生理不稳定，但非特异性（需排除原发心脏病）。
• 关系：心电图异常 + 肌钙蛋白升高，可强化诊断，但单独异常不足以确诊。
• 心脏MRI：
• 解读：T2加权像显示心肌水肿（信号增强），延迟钆增强提示纤维化或撕裂。
• 关系：用于超声结果不明确时，尤其适用于钝性损伤后48-72小时的评估。
• 持续心电监测：
• 解读：监测期间出现≥2次室性心动过速或二度II型房室传导阻滞，提示高风险损伤。
• 关系：结合症状（如晕厥）可指导是否需植入临时起搏器。
• 心脏CT：
• 解读：冠状动脉造影显示血管破裂或夹层（对比剂外渗），但辐射风险高，仅用于疑似冠脉损伤。
• 关系：当超声无法评估冠脉时作为补充，不作为首选。

三、实验室检查的异常意义

1. 肌钙蛋白I：

• 异常值：>0.04 ng/mL（正常参考值：<0.04 ng/mL）。
• 临床意义：
• 轻度升高（0.04-0.1 ng/mL）：提示心肌微损伤，可能无症状，需48小时重复监测。
• 显著升高（>0.1 ng/mL）：与心肌挫伤范围正相关，预示心律失常或心力衰竭风险（发生率20-30%）。
• 处理建议：
• 重复检测每6-8小时×24小时；若持续升高，行超声心动图评估心功能。
• 排除急性冠脉综合征（结合冠脉CT或造影）。

2. CK-MB：

• 异常值：>5 ng/mL（正常参考值：<5 ng/mL）。
• 临床意义：
• 升高提示心肌细胞坏死，但特异性低于肌钙蛋白（骨骼肌损伤也可升高）。
• 峰值时间：伤后12-24小时达峰，持续48-72小时。
• 处理建议：
• 与肌钙蛋白联合解读；若CK-MB/总CK比值>5%，支持心脏特异性损伤。

3. C反应蛋白（CRP）：

• 异常值：>10 mg/L（正常参考值：<10 mg/L）。
• 临床意义：
• 非特异性炎症标志，CRP>50 mg/L提示严重组织损伤，可能合并感染。
• 处理建议：
• 结合体温和白细胞计数；若持续升高，排查感染性并发症。

4. 全血细胞计数（WBC）：

• 异常值：白细胞>11×10⁹/L（正常参考值：4-11×10⁹/L）。
• 临床意义：
• 轻度升高（11-15×10⁹/L）常见于急性应激；显著升高（>15×10⁹/L）提示继发感染或全身炎症反应。
• 处理建议：
• 重复检测24小时；若伴发热，行血培养排除菌血症。

四、总结

• 确诊核心：依赖影像学（超声心动图/MRI）直接显示心脏结构损伤，结合明确外伤史。
• 辅助检查逻辑：超声心动图为一线筛查；心电图和生物标志物用于风险分层；MRI用于疑难病例。
• 实验室解读原则：肌钙蛋白是心肌损伤的金标准生物标志物，但必须与影像学结合；孤立性升高需排除非创伤性病因（如心肌炎）。
• 关键警示：即使无心包积血，心肌挫伤可进展为恶性心律失常或心力衰竭，所有确诊患者需心电监护至少24小时。

参考文献：

1. American Heart Association (AHA) Guidelines for the Management of Traumatic Cardiac Injury (2023).
2. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 11th Edition (American College of Surgeons, 2023).
3. European Society of Cardiology (ESC) Position Paper on Blunt Cardiac Injury (European Heart Journal, 2022;43:2899-2912).
4. World Society of Emergency Surgery (WSES) Guidelines on Penetrating Cardiac Trauma (World Journal of Emergency Surgery, 2021;16:45).