未特指的弥散性创伤性脑损伤Unspecified Diffuse brain injury

关键词

未特指的弥散性创伤性脑损伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 明确创伤史：
     • 高能量头部创伤事件（如车祸、高处坠落）导致加速/减速或旋转性损伤。
   • 影像学证据：
     • MRI弥散张量成像（DTI）显示广泛性白质纤维束损伤（各向异性分数FA值<0.2）。
     • CT/MRI排除局灶性病变（如硬膜下血肿、脑挫裂伤）。

2. 支持条件（临床依据）：

   • 急性意识障碍：
     • 格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤12分持续>6小时。
   • 三联征表现（满足任意两项）：
     • 认知功能障碍（记忆缺损/注意力障碍）
     • 运动功能障碍（肌张力异常/共济失调）
     • 自主神经紊乱（血压波动/呼吸节律异常）

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"即可临床确诊。
   • 若影像学证据不足，需同时满足：
     • 明确创伤史 + 急性意识障碍 + 至少一项三联征表现。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[影像学检查] A --> C[电生理检查] A --> D[实验室检查] B --> B1[CT扫描] B --> B2[MRI常规序列] B --> B3[弥散张量成像 DTI] C --> C1[脑电图 EEG] C --> C2[诱发电位 EP] D --> D1[脑脊液分析] D --> D2[血清生物标志物]

1. 影像学检查判断逻辑：

   • CT扫描：
     • 阳性：弥漫性脑水肿（脑室受压/基底池消失）、点状微出血灶。
     • 阴性不能排除诊断（敏感性仅50%）。
   • MRI-DTI：
     • 金标准：FA值降低>30%提示轴突损伤，MD值升高提示细胞毒性水肿。
   • 鉴别应用：
     • CT用于急性期快速排查出血；MRI-DTI用于亚急性期确诊轴突损伤。

2. 电生理检查判断逻辑：

   • EEG：
     • 弥漫性慢波（δ/θ波）提示广泛性脑功能抑制。
     • 痫样放电需警惕创伤后癫痫。
   • 诱发电位：
     • 体感诱发电位（SEP）N20波缺失提示感觉通路损伤。

3. 实验室检查判断逻辑：

   • 脑脊液分析：
     • 红细胞>1000/μL排除腰穿损伤后提示微出血。
     • 蛋白>450mg/L提示血脑屏障破坏。

三、实验室检查的异常意义

1. 血清生物标志物：

   • 神经元特异性烯醇化酶（NSE）>16.3μg/L：
     • 意义：神经元损伤标志，>33μg/L提示预后不良。
     • 处理：动态监测（每48小时），结合影像学评估损伤进展。
   • S100B蛋白>0.105μg/L：
     • 意义：胶质细胞损伤标志，阳性预测值达99%。
     • 处理：伤后6小时内检测，阴性可排除严重损伤。

2. 脑脊液分析：

   • 红细胞>5×10⁶/L：
     • 意义：提示创伤性微出血（需排除操作损伤）。
     • 处理：重复穿刺验证，监测颅内压。
   • 蛋白>450mg/L：
     • 意义：血脑屏障破坏或炎症反应。
     • 处理：抗水肿治疗（甘露醇），监测渗透压。

3. 炎症标志物：

   • IL-6>20pg/mL：
     • 意义：继发性神经炎症激活。
     • 处理：考虑抗炎治疗（如甲泼尼龙冲击）。

四、诊断流程总结

1. 急性期（<24小时）：
   • CT排查出血 → GCS评分 → 血清S100B/NSE筛查。
2. 亚急性期（24-72小时）：
   • MRI-DTI确诊轴突损伤 → EEG评估脑电活动。
3. 慢性期（>72小时）：
   • 神经心理学测试 → 诱发电位评估通路功能。

核心提示：确诊依赖MRI-DTI显示的轴突损伤证据，避免仅凭CT阴性排除诊断。血清生物标志物（S100B/NSE）是早期筛查的关键工具。

参考文献：

• WHO《创伤性脑损伤诊断与管理指南》
• AANS/CNS《严重创伤性脑损伤管理指南》
• 《柳叶刀神经病学》弥散性轴索损伤专题综述