腹膜后出血或血肿Retroperitoneal haemorrhage or haematoma

关键词

腹膜后出血或血肿的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学检查阳性：
     • CT扫描：是诊断腹膜后血肿的首选方法，可以清晰显示血肿的位置、大小和范围。
     • MRI检查：对于软组织分辨率较高，有助于进一步评估血肿及其周围结构。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 腹痛：最常见的首发症状，疼痛位置通常位于腰背部或腹部两侧，严重时呈持续性剧痛。
     • 腹胀：随着血肿体积增大，患者可能会感到腹部膨胀不适。
     • 休克征象：大量出血时出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速等急性循环衰竭表现。
     • 局部压痛：体检时可在相应区域触及到触痛明显的包块。
   • 体格检查：
     • 腹肌紧张：腹部肌肉紧张，伴有反跳痛。
     • 侧腹部饱满和肿胀：侧腹部可能因血肿而显得饱满、肿胀。
   • 病因学特征：
     • 创伤性原因：直接暴力、间接暴力、锐器伤等。
     • 医源性因素：手术并发症、介入治疗等。
     • 自发性出血：凝血功能障碍、血管病变、肿瘤相关、感染性疾病等。
     • 其他情况：抗凝治疗过度、脾功能亢进、妊娠相关等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（腹痛+腹胀/休克征象）。
     • 实验室检查异常（白细胞计数升高、血红蛋白和红细胞压积下降）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部平片：
     • 异常意义：可显示骨折、腹主动脉瘤等，但对血肿的诊断价值有限。
   • B型超声：
     • 异常意义：能发现血肿及腹主动脉瘤，但血肿与脓肿及其他液体积聚（如尿液）的鉴别常有一定困难。
   • CT扫描：
     • 判断逻辑：首选方法，可以清晰显示血肿的位置、大小和范围，帮助确定出血来源。
   • MRI检查：
     • 判断逻辑：对于软组织分辨率较高，有助于进一步评估血肿及其周围结构，尤其是对小血管和神经的影响。

2. 临床鉴别检查：

   • 体格检查：
     • 异常意义：通过触诊和叩诊发现局部压痛、腹肌紧张等，有助于定位和评估血肿的大小。
   • 直肠指检：
     • 异常意义：盆腔腹膜后血肿可引起直肠刺激症状，如里急后重感。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确创伤史、手术史、抗凝治疗史等，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液学检查：

   • 白细胞计数升高：提示炎症反应。
   • 血红蛋白和红细胞压积下降：反映急性失血。
   • 凝血功能检查：
     • PT（凝血酶原时间）延长：提示凝血因子缺乏或肝功能异常。
     • APTT（活化部分凝血活酶时间）延长：提示内源性凝血途径异常。
     • D-二聚体升高：提示纤维蛋白溶解系统激活。

2. 生化指标：

   • 电解质紊乱：低钠血症、低钾血症等，提示肾脏功能受损。
   • 肾功能指标：
     • 血肌酐升高：提示肾功能受损。
     • 尿素氮升高：提示肾功能受损。

3. 尿液检查：

   • 血尿：当肾脏受损时可能出现血尿。
   • 蛋白尿：提示肾脏滤过功能受损。

4. 免疫学检查：

   • C反应蛋白（CRP）升高：提示急性炎症反应。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学检查（CT或MRI），结合典型症状及体格检查结果。
• 辅助检查以影像学（CT、MRI）和临床评估（体格检查）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血液学检查（白细胞计数、血红蛋白、凝血功能）、生化指标（电解质、肾功能）和尿液检查（血尿、蛋白尿）。

权威依据：《中华外科杂志》、《现代外科学》、《腹膜后疾病的病理诊断》。