胸部穿刺伤，伴异物Puncture wound with foreign body of thorax

关键词

胸部穿刺伤伴异物的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学证据：
     • X线或CT扫描：显示胸腔内存在异物，并伴有气胸、血胸或其他结构损伤。
     • 超声检查：在某些情况下，超声可以快速识别胸腔内的异物和积液。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 胸痛：位于受伤部位的疼痛，深呼吸、咳嗽或变换体位时加剧。
     • 呼吸困难：患者感到气短、喘息，严重时可出现端坐呼吸。
     • 咳血：不同程度的咯血，提示肺组织受损。
     • 休克：胸膜腔内出血导致血容量急剧下降，表现为面色苍白、冷汗、脉搏细速等症状。
     • 全身伴随症状：发热、乏力等全身不适感。
   • 体征：
     • 伤口及异物：胸壁可见开放性伤口，有时可直接观察到异物残留或嵌入。
     • 反常呼吸运动：多根多处肋骨骨折时，出现连枷胸，呼吸时局部胸壁呈反常运动。
     • 皮下气肿：气体积聚于皮下组织中，触之有捻发音。
     • 呼吸音减弱或消失：听诊时患侧呼吸音降低，提示肺受压或损伤。
     • 心率加快和血压下降：休克前期或休克状态下的表现。
     • 气胸或血胸：胸腔积气或积血，通过叩诊可发现鼓音或浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（胸痛+呼吸困难）。
     • 体征支持（伤口及异物、呼吸音减弱或消失）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • X线检查：
     • 异常意义：显示胸腔内异物位置、气胸、血胸及骨折情况。
   • CT扫描：
     • 异常意义：更详细地显示异物的位置、大小及其与周围结构的关系，同时可以评估肺挫伤、纵隔移位等情况。
   • 超声检查：
     • 异常意义：快速识别胸腔内的异物和积液，尤其适用于急诊初步筛查。

2. 临床鉴别检查：

   • 动脉血气分析：
     • 异常意义：提示低氧血症及呼吸功能障碍，有助于评估患者的氧合状态。
   • 心电图：
     • 异常意义：心脏受压或心脏外伤时可能出现心律失常，有助于排除心脏损伤。

3. 创伤评分系统：

   • 创伤评分（如ISS评分）：
     • 判断逻辑：评估患者的总体伤情，指导救治优先级和资源分配。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 全血细胞计数（CBC）：
     • 白细胞计数升高：提示感染或炎症反应。
     • 红细胞计数和血红蛋白水平下降：提示失血。
   • C反应蛋白（CRP）：
     • 显著升高（>50 mg/L）：提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 凝血功能检查：
     • 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：提示凝血功能障碍。

2. 动脉血气分析：

   • 低氧血症（PaO2 < 80 mmHg）：提示呼吸功能障碍。
   • 高碳酸血症（PaCO2 > 45 mmHg）：提示通气功能障碍。

3. 心电图：

   • 心律失常：如房颤、室性早搏等，提示心脏损伤或应激反应。

4. 微生物培养：

   • 伤口分泌物或胸腔积液培养阳性：提示感染，有助于选择合适的抗生素治疗。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学证据（X线或CT扫描），结合典型症状及体征。
• 辅助检查以影像学（X线、CT、超声）和临床评估（动脉血气分析、心电图）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联影像学结果（如异物位置、气胸、血胸）和其他临床表现。

权威依据：《创伤外科指南》、《胸部创伤处理指南》、《美国胸科医师协会（ACCP）指南》。